Пластика мочеточника (кишечная и эндопластика устья)

Пластика мочеточника (кишечная и эндопластика устья)

Пластика мочеточника — метод хирургического лечения, который используется для полного восстановления функции и проводимости мочевыводящих путей.

В клинической практике используется несколько вариантов выполнения этой операции с учетом локализации заболеваний или патологического процесса, степени повреждения мочеточника и индивидуальных особенностей организма пациента.

Суть операции

На данный момент в клинической практике используются несколько способов проведения операции на мочеточнике:

  • выкраивание лоскута из тканей мочевого пузыря;
  • использование тканей кишечника для замены поврежденного участка.

Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. На предварительно подготовленном операционном поле хирург иссекает участок кишки или стенки мочевого пузыря, сохраняя на нем сосуды, ответственные за кровоснабжение.

Полученный лоскут обрабатывается дезинфицирующими веществами, после чего в него вводится трубка. После удаления поврежденного мочеточника новый сформированный орган располагают на его месте.

В некоторых случаях трансплантат может вшиваться в мочевой пузырь, который будет подвержен резекции в этом участке.

Показания

Пластика мочеточника (кишечная и эндопластика устья)

При отсутствии желаемого терапевтического эффекта от консервативной терапии и невозможности восстановить функционирование мочеточника назначается проведение пластической операции. Основными показаниями к ней являются:

  • гидронефроз (расширение почечной лоханки и чашек);
  • гидроуретеронефроз, развившийся на фоне образования стриктур (один из видов органических повреждений мочеточника);
  • ранее перенесенные повреждения почки или мочеточника, связанные с травмами или гинекологическими оперативными вмешательствами;
  • обструкции мочевых путей, обусловленные различными патологиями и послеродовыми осложнениями (нарушения, препятствующие оттоку мочи).

Противопоказания

Пластика мочеточника (кишечная и эндопластика устья)

К основным противопоказаниям для проведения любого оперативного вмешательства относятся следующие факторы:

  • беременность;
  • наличие сахарного диабета;
  • тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы;
  • нарушение в работе коагуляционной системы крови;
  • инфекционные заболевания.

У пациента также могут быть выявлены индивидуальные противопоказания, поэтому важно пройти полное обследование и должным образом подготовиться к проведению операции.

Подготовка к оперативному вмешательству

Пластика мочеточника (кишечная и эндопластика устья)

Перед проведением пластики мочеточника врач должен провести тщательное обследование и оценку состояния здоровья пациента. Важно своевременное выявление инфекций мочеполовой системы.

При их обнаружении проводится курс антибактериальной терапии, и лишь после этого выполнение оперативного вмешательства. Также пациент обязан сдать анализы для оценки показателей свертываемости крови и т. д.

Проведение аллергопроб важно для выявления возможных аллергических реакций на препараты и материалы, используемые в ходе оперативного вмешательства. Еще одним важным этапом является бактериологическое исследование.

После тщательного сбора анамнеза жизни, заболевания, оценки полученных данных анализов врач сможет назначить дату операции.

Виды операций на мочеточнике

Пластика мочеточника (кишечная и эндопластика устья)

Хирургическое вмешательство может проводиться под эндотрахеальным общим наркозом.

После введения определенной дозы анестезирующего препарата пациенту устанавливается катетер, который способствует выведению мочи во время операции и периода реабилитации. Операции осуществляется посредством:

  1. Кишечной пластики лоханочно-мочеточникового сегмента: сегментарная замена мочеточника с помощью трансплантата из мочевого пузыря или кишечника.
  2. Уретероуретероанастомоза: происходит удаление поврежденного сегмента и дальнейшее сшивание мочевыводящих путей.
  • Полная или же частичная замена мочеточника подразумевает замену органа с помощью трансплантата, сформированного из тканей кишечника.
  • Лоскут кишки образует стенки мочеточника, внутри находится временный катетер, после этого он сшивается с почечной чашкой для создания нового мочеточника.
  • При наличии функционирующего участка органа выполняется сегментарная пластика: сшивание трансплантата со здоровым участком и вывод катетера наружу.

Он будет выполнять функцию мочеточника до полного восстановления сегмента. Частичная пластика может применяться при необходимости удаления опухоли или большого участка пораженного органа.

Для проведения этого вида хирургического лечения характерно формирование будущей трубки мочеточника из стенки мочевого пузыря.

Из его тканей иссекается небольшой участок, размер которого будет больше пораженной области (для предотвращения сжатия мочеточника). Такая операция используется при парном поражении мочеточников.

  • Эндопластика устья мочеточника

Этот вид пластики может применяться при выявлении у пациента пузырно-мочеточникового рефлюкса. При проведении этой операции риск развития послеоперационных патологий и осложнений минимален.

Пластика проводится с использованием объемообразующего геля, который вводится посредством иглы под слизистую. Благодаря этому происходит расширение мочеточника. Затем в его полость вводится катетер на последующие 12 часов послеоперационного периода.

Обратите внимание

Этот вид оперативного вмешательства применяется при диагностировании злокачественных новообразований, затрагивающих мочеточник, пузырно-мочеточникового рефлюкса и пиелонефрита.

Его суть состоит в соединении участков мочевыводящего канальца с помощью анастомоза: две части мочеточника соединяются в одну протоку. Все пораженные участки замещаются имплантатами.

Реабилитационный период

Пластика мочеточника (кишечная и эндопластика устья)

После завершения операции все пациенты переводятся в отделение реанимации и интенсивной терапии до полной стабилизации их состояния. В первые несколько дней больной должен находиться под постоянным контролем специалистов.

Контроль состояния пациента и его витальных функций в стационаре осуществляется посредством специальных датчиков и сбора данных о количестве выделяемой мочи. Спустя несколько дней удаляются катетеры.

Длительность нахождения больного в стационаре зависит от его состояния, сложности проведенного вмешательства, состояния прооперированных органов.

При использовании лапароскопического доступа пациент находится в клинике не более 3-4 дней, а при выполнении полостной операции этот срок может увеличиваться до 2-3 недель.

Важно! После пластики необходимо четко придерживаться всех рекомендаций врача.

На протяжении следующих 2-3 месяцев после проведения операции врачи советуют ограничить некоторые виды физических нагрузок: пациенту запрещается поднимать тяжести и заниматься тяжелым физическим трудом.

Также обязательным условием является систематическое посещение специалиста для планового осмотра. Это необходимо для динамического наблюдения за состоянием трансплантата и работой мочевыделительной системы.

По результатам полученных данных врач может корректировать план медикаментозной терапии или режим.

Возможные осложнения

Пластика мочеточника (кишечная и эндопластика устья)

Осложнения при проведении лапароскопической пластики мочеточника могут возникать как во время хирургического вмешательства, так и после его завершения. Их можно разделить на несколько групп:

  • последствия, связанные с анестезией: нарушения кровообращения, остановка дыхания при извлечении трубки для интубации, попадание содержимого желудка в дыхательные пути, пневмония и т. д.;
  • осложнения, связанные с особенностями лапароскопического доступа: возможность повреждения тканей внутренних органов во время установки троакаров, нарушение кровообращения из-за нагнетания углекислого газа во внутренние полости организма пациента и т. д.;
  • осложнения, связанные с самой операцией: кровотечения во время проведение хирургического вмешательства или после, инфекция послеоперационной раны или мочевыделительной системы, в редких случаях возможно повреждение почки.

В раннем послеоперационном периоде может наблюдаться несостоятельность швов, приводящая к утечке мочи и необходимости проведения повторного оперативного вмешательства.

На поздних этапах возможен рецидив гидронефроза из-за сужения пересаженного сегмента в месте проведения пластики.

Также у некоторых пациентов может возникнуть необходимость проведения операции с открытым доступом во время проведения лапароскопии из-за технических сложностей во время выполнения пластики мочеточника.

При полостной операции осложнением также может стать развитие грыжи.

В заключение

При успешном проведении операции и приживлении мочевыводящего канала прогноз результатов лечения и дальнейшего здоровья пациента благоприятен. Во время реабилитации пациенту показан строгий постельный режим на срок не менее 2 недель.

Благодаря индивидуальному подбору медикаментозной терапии обеспечивается профилактика отторжения пересаженного органа и бактериального воспаления.

Полный реабилитационный период после хирургического вмешательства длится около 2-3 месяцев. В этот период пациент должен придерживаться диеты, назначенной врачом, и крайне аккуратно дозировать физические нагрузки.

Источник: https://propochki.info/mochevoj-puzyr-i-mocheispuskanie/plastika-mochetochnika

Показания и противопоказания к пластике мочеточника

Некоторые заболевания и патологии мочевыводящей системы не лечатся консервативными методами. В таких случаях необходимо оперативное вмешательство – пластика мочеточника, при проведении которой частично или полностью удается восстановить функциональность органов.

Такие операции актуальны при стриктурах, образовании опухолей, гидронефрозе и других патологиях у взрослых и детей.

Показания к процедуре

При невозможности восстановить функциональную деятельность мочеточника медикаментозными способами назначаются пластические хирургические операции. Основными показаниями к их проведению являются:

  • гидронефроз;
  • гидроуретеронефроз на фоне развития стриктур (органические сужения мочеточника);
  • Пластика мочеточника (кишечная и эндопластика устья)

  • предшествующие повреждения мочевыводящего протока в результате перенесенных травм и гинекологических операций у женщин;
  • послеродовые и патологические обструкции (нарушения, препятствующие нормальному оттоку мочи).

В то же время такие процедуры не назначаются при имеющихся показаниях:

  • серьезные нарушения в деятельности сердечно-сосудистой системы;
  • острые инфекционные заболевания;
  • хронические патологии, сопровождающиеся воспалительными процессами в мочеточнике;
  • проблемы со свертываемостью крови;
  • сахарный диабет;
  • период вынашивания ребенка.

Для определения наличия противопоказаний непосредственно перед оперативным вмешательством пациенту необходимо пройти диагностическое обследование, которое позволяет выявить такие нарушения.

к содержанию ↑

Чем пластика мочеточника отличается от других операций?

Помимо пластики мочеточника применяются и другие операции, которые также решают проблемы функциональности мочевыводящей системы, но отличаются в техническом отношении.

Один из видов такого вмешательства – бужирование, которое применяется при патологическом сужении уретры. Это нарушение может возникать на фоне аутоиммунных реакций, активности патогенных микроорганизмов и вследствие переохлаждения.

  • Бужированием называется физическое расширение мочеиспускательного канала с применением бужа – специального катетера с утолщением разных форм на конце.
  • Эта процедура может выполняться не только для расширения канала, но и в качестве диагностической процедуры, в ходе которой специалист может выявить степень сращивания стенок мочевыводящего канала и определить наличие на его стенках различных образований и рубцов.
  • Еще один вид оперативного вмешательства – реимплантация, которая делается при патологии с названием «мегауретер».

Пластика мочеточника (кишечная и эндопластика устья)

  1. Эта болезнь в отличие от сращивания представляет собой врожденное расширение мочеточника, в результате чего у пациентов наблюдается недержание мочи и проблемы с регулярностью и характером мочеиспускания в целом.
  2. В ходе такой операции выполняется резекция мочеточника на определенном участке от мочевого пузыря (для этого выбирается область, находящаяся выше сужающегося участка).
  3. Далее создается анастомоза – новое соединение, в котором отсутствуют препятствия для вывода мочи и в то же время ширина канала препятствует рефлюксам (забросам мочи обратно в почку).
  4. В ходе операции пациенту в мочеточник вставляется специальный катетер, при наличии которого анастомозы не раздражаются и заживление проходит в течение ближайших двух недель, при этом моча в ходе опорожнения мочевого пузыря не просачивается через швы.
Читайте также:  Артезин для лечения простатита: отзывы, применение, противопоказания, побочные эффекты

Как делают катетеризацию мочевого пузыря читайте в нашей статье.

Это операция эндоскопического типа: выполнения надрезов в брюшной полости не требуется, и вся процедура проходит путем доступа и введения через проколы специальных хирургических инструментов.

к содержанию ↑

Виды операций на мочеточнике

Кишечная пластика

Существует несколько видов таких операций, одна из которых является непосредственно пластической.

Пластика мочеточника (кишечная и эндопластика устья)

Такая пластика может быть частичной или полной.
В первом случае ткани кишечника используются для замещения лишь определенного участка мочеточника, а во втором выполняется замена всего канала после удаления патологических тканей.

На время проведения операции пациенту вводится катетер для наружного мочеиспускания, который сохраняется в течение послеоперационного периода.

Операция показана не только для удаления целых фрагментов мочеточника, в которых необратимые дистрофические процессы приводят к невозможности выполнения органом своих функций в дальнейшем. Процедура позволяет устранить образования спаек и различные образования на внутренней и верхней поверхности органа.

При выполнении операции применяется эндотрахеальный наркоз (введение наркотического препарата осуществляется через трахею). В ходе выполнения иссечения патологических тканей не затрагивается кровеносная система.

к содержанию ↑

Метод Боари

Еще один вариант пластики – операция по методу Боари, которая применяется для восстановления целостности тканей мочеточников путем формирования новых сегментов из тканей стебля мочевого пузыря.

Предварительно в мочеточник вводится пластиковый катетер в виде трубки и фиксируется на стенках канала. Из стенок мочевого пузыря иссекаются участки здоровых тканей, которые вшиваются на пораженные места мочеточника.

По завершении операции катетер, который временно служит для оттока мочи при выполнении хирургического вмешательства, выводится наружу через мочеиспускательный канал.

к содержанию ↑

Эндопластика

При пузырно-мочеточниковых рефлюксах пациентам назначается эндопластика, для которой характерно минимальное травмирование тканей здоровых органов. Сама операция проходит быстро и практически лишена патологических осложнений. Процедура выполняется в такой последовательности:

  1. В устье мочеточника вводится игла, через которую посредством шприца вводится гель для расширения устья мочеточника.
  2. Гель вводится под слизистую мочеточника на глубину до семи миллиметров.
  3. Производится удаление иглы.
  4. В течение последующих 12 часов в мочеточнике сохраняется катетер, при присутствии которого происходит формирование нормальной структуры канала.

к содержанию ↑

Уретеро-уретероанастомоз

В случае повреждений нижней части мочеточника применяется операция уретеро-уретероанастомоз (из названия следует, что происходит сшивание двух частей мочеточника по принципу «конец в конец»).

Иногда, если конец мочеточника со стороны мочевого пузыря слишком мал – анастомоз выполняется непосредственно к пузырю, и эта операция уже называется уретроцистоанастомией.

Пластика мочеточника (кишечная и эндопластика устья)

Иногда делают пересадку мочеточников в мочевой пузырь (уретероцистонеостомия). Операция производится при нарушениях проходимости тазового отдела мочеточника. В этом случае конец мочеточника вшивают в верхушку мочевого пузыря.

Уретеро-уретероанастомоз проводится при предварительном введении в мочеточник катетера Фолея.

Это инструмент из латекса, который служит сначала опорой для более удобного сшивания, а в последующие дни или недели (в зависимости от длительности реабилитационного периода, который может длиться от недели до месяца) он используется для отвода мочи.

к содержанию ↑

Подготовка

  • Главным требованием к пациенту перед операциями такого характера является предварительное устранение любых инфекционных, простудных и воспалительных заболеваний в области мочевыводящей системы.
  • Нередко при обструктивных нарушениях, которые являются показанием к пластике мочеточника, у больного развиваются пиелонефриты, и перед оперативным вмешательством необходимо сначала вылечить болезнь.
  • Примерно за две недели до пластики пациента переводят на диету, которая предполагает полное ограничение употребления в пищу клетчатки.

В эти дни необходимо с помощью клизмы выполнять ежедневные очищения кишечника.

Для профилактики развития в кишечнике патогенной микрофлоры назначают профилактический курс слабых антибиотиков.

За два-три дня до операции естественные способы приема пищи прекращаются и пациента переводят на парентеральное питание. Оно предполагает ввод питательных веществ без участия желудочно-кишечного тракта, путем внутривенных вливаний питательных растворов.

к содержанию ↑

Восстановительный период

Специалисты всегда гарантируют почти на 100% благоприятный исход и быстрое восстановление после пластики мочеточника при соблюдении трех условий:

  1. Операция проводилась при отсутствии противопоказаний.
  2. Хирурги не допустили ошибок, которые могли бы привести к осложнениям.
  3. Пациент во время реабилитационного периода строго следует рекомендациям врачей относительно ограничений в физических нагрузках и питании.

Около трех месяцев пациенту нельзя поднимать тяжести весом более 3-5 килограммов, а также следует избегать занятий спортом, длительных прогулок и других видов деятельности, которые могут привести к замедлению сращивания внутренних швов.

В течение этого периода необходимо регулярно посещать лечащего врача по составленному им графику для плановых осмотров. Если такие осмотры покажут наличие нарушений или осложнений – может быть назначено дополнительное медикаментозное лечение.

Катетер обычно удаляют в течение первой недели после операции, но при этом необходимо контролировать количество и цвет мочи: они должны с каждым днем приближаться к нормальным показателям.

Важно

В последние годы такие операции выполняются методом лапароскопии (проводятся несколько проколов для доступа к тазовому отделу мочеточника, в которые вводятся хирургические инструменты).

Такие проколы быстро заживают, и пациента могут выписать уже спустя несколько дней. Но в некоторых случаях требуется выполнение полостных операций, при которых пациент должен находиться в стационаре до трех недель, пока разрез брюшной полости не заживет.

к содержанию ↑

Возможные осложнения

Пластика мочеточника при неблагоприятных условиях может обернуться следующими осложнениями:

  • развитие грыжи (в основном характерно для полостных операций);
  • травмы соседних органов;
  • развитие инфекционных болезней при занесении в брюшную полость патогенных микроорганизмов при некачественной дезинфекционной обработке инструментов;
  • кровотечения, которые продолжаются после операции (такие последствия при своевременном обращении к врачу легко устраняются).
  1. Даже при отсутствии различных осложнений пациент не может считаться полностью прошедшим реабилитацию, пока не пройдет повторную полную диагностику.
  2. Такое обследование предполагает не только осмотр органов на предмет развития физиологических патологий: оценивается еще и восстановление функциональности прооперированных органов.
  3. Если в этих двух аспектах никаких проблем не возникает – врач может признать пациента здоровым.
  4. Как выполняется кишечная пластика мочеточника узнайте из видео:

Источник: https://opochke.com/mochevyvedenie/mochetochniki/plastika.html

Восстановление мочеточника. Что такое пластика мочеточника и как к ней подготовиться

В настоящее время для замещения мочеточника и мочевого
пузыря предложено и используется на практике более 80 различных вариантов восстановительных операций .

Наибольшее распространение среди
них нашли реконструктивные вмешательства, основанные на использовании
собственных неизмененных тканей мочевых путей (уретероуретероанастомоз,
различные варианты перекрестных анастомозов, операции Боари, Демеля и
psoas-hith), а также операции с применением в качестве трансплантатов различных сегментов желудочно-кишечного
тракта (ЖКТ), в том числе и червеобразного отростка . По мнению многих авторов, функциональные и органические
расстройства нижних мочевыводящих
путей (НМП) могут являться если не абсолютными, то, во всяком случае, относительными противопоказаниями к кишечной реконструкции мочеточников
. Поэтому перед восстановительной операцией следует убедиться в наличии или отсутствии расстройств НМП, а
при их обнаружении постараться таковые полностью устранить .

В данной работе мы решили сравнить функциональное состояние нижних
мочевых путей у пациентов с протяженными сужениями мочеточников, которым произведена кишечная и аппендикулярная уретеропластика или пластика с использованием собственных неизмененных тканей мочевых путей.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Для проведения сравнительного
исследования нами были отобраны 175
больных с протяженными сужениями тазовых отделов мочеточников, которые
оперированы и наблюдались в нашей клинике с 1998 по 2014 г.

Возраст обследуемых
колебался от 18 до 69 лет и в среднем составил 45,3±8,7 года. Мужчин было 79
(45,2%), а женщин 96 (54,8%). Все пациенты были разделены на три группы.

Первую группу составили 102 (58,3%)
больных, которым произведена пластика
протяженных дефектов мочеточников с
использованием неизмененных тканей
мочевыводящих путей (операция Боари и
ее модификации); вторую – 54 (30,1%)
больных, которым произведена кишечная пластика мочеточников и третью –
19 (10,9%) пациентов, которым выполнена аппендикоуретеропластика. Сравниваемые группы не имели статистически значимых различий по полу и возрасту (p

Всем больным до операции и в разные сроки после нее было выполнено
комплексное уродинамическое исследование, даже если они не предъявляли
жалоб на расстройства мочеиспускания.
Средние уродинамические показатели
больных всех 3 групп перед оперативным вмешательством достоверно не отличались друг от друга (p>0,5).

Совет

Оценка
функционального состояния почек и
мочевых путей в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде осуществлялась также на основании обследования, включающего определение
уровня сывороточного креатинина, электролитов, кислотно-основного состояния крови, ультрасонографию верхних и
нижних мочевых путей, экскреторную
урографию, реносцинтиграфию, ретроградную и антеградную пиелоуретерографию с пробой Whitaker′a, компьютерную томографию брюшной полости и
малого таза, при необходимости цисто-и уретероскопию. Срок наблюдения составил от 3 месяцев до 16 лет (в среднем
– 7,3±0,8 лет). При обработке данных все
статистические вычисления производились с использованием компьютерной
программы “STATISTICA for Windows”.
При сравнениях установлен уровень
значимости α = 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В послеоперационном периоде
больные получали антибактериальную и
симптоматическую терапию. Большое
внимание уделялось функции мочевых
дренажей, проводилась периодическое
промывание их растворами антисептиков. Мочеточниковые интубаторы удаляли на 10–12–е сутки.

После этого
выполняли антеградную пиелоуретерографию и при хорошей проходимости
извлекали нефростомический дренаж, а
затем выписывали больного на амбулаторное лечение.

В таблице 1 приведены
данные о ранних послеоперационных
осложнениях в группе пациентов, перенесших операцию Боари-Демеля.

Как видно из таблицы, частота
ранних послеоперационных осложнений
после замещения мочеточников по методу Боари, Демеля и psoas-hitch составила 4,9%. Еще более интересны данные
о поздних осложнениях после этих опе-раций.

Это связано с тем, что большой
клинический материал отличается многообразием не только исходных показателей, но также и отдаленных результатов хирургического лечения. Сведения
о поздних послеоперационных осложнениях после операций по методу БоариДемеля приведены в таблице 2.

Читайте также:  Алкоголь и почки: влияние пива, как их восстановить после алкоголя

Из
таблицы также видно, что двум больным
на фоне прогрессирующего гидронефроза и вторичного сморщивания почки
была выполнена нефрэктомия, один пациент перенес нефролитолапаксию по
поводу рецидивной мочекаменной болезни при единственной почке.

Среди
поздних осложнений обращают внимание больные с нейрогенной дисфункцией
мочевого пузыря (5) и пациенты, у которых возник пузырно-мочеточниковый
рефлюкс на здоровой стороне (2). Эти
примеры подтверждают тезис о том, что
широкое выделение стенки мочевого пузыря и выкраивание из него лоскута
могут явиться причинами развития недостаточности детрузора .

Обратите внимание

В группе пациентов, которым произведена пластика тазового отдела мочеточника по методу Боари, ранние
послеоперационные осложнения развились у 5 (4,9%) больных, поздние – имели
место у 13 (12,8%) пациентов, что оказалось достоверно выше, чем в группах
сравнения (p

Комплексное уродинамическое исследование было проведено всем пациентам и включало следующие показатели:

  • максимальная объемная скорость потока (мл/с);
  • время мочеиспускания (с); − количество остаточной мочи (мл);
  • объем мочевого пузыря при первом позыве (мл);
  • максимальный объем мочевого пузыря (мл);
  • микционное давление (см вод.ст.);
  • давление при максимальной емкости (см вод.ст.)
  • Средние уродинамические показатели больных всех 3 групп перед оперативным вмешательством достоверно не
    отличались друг от друга (p>0,5).
  • Таблица 1. Ранние послеоперационные осложнения после операции Боари-Демеля
  • Таблица 2. Поздние послеоперационные осложнения после операций Боари-Демеля
Осложнение
Кол-во больных
Метод лечения
Исход

Гидроуретеронефроз 1-2 степени на стороне операции
3 Консервативное лечение Течение без отрицательнойдинамики
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря
5 Консервативное лечение Выздоровление
Вторичный нефросклероз
2 1. Нефрэктомия 2. Консервативноелечение, контроль 1. Выздоровление 2. Течение без отрицательнойдинамики
Рецидив мочекаменной болезни
1 Нефролитолапаксия Выздоровление
Клинически значимый пузырно-мочеточниковыйрефлюкс
2 Консервативное лечение Течение без отрицательнойдинамики
Всего
13 (12,8%)

Таблица 3. Данные уродинамических показателей НМП в зависимости от
метода восстановительной операции

Показатели уродинамики
Операция Боари (n=102)
Кишечная пластика мочеточника (n=54)
Аппендикулярная пластика мочеточника(n=19)

До операции
Через 12мес.
До операции
Через 12мес.
До операции
Через 12мес.

Объем мочевого пузыря, мл
410,7±21,3 321,8±14,6* 385,5±6,6 409,7±10,4 392,8±5,6 411,9±9,3
Частота мочеиспускания
5,3±0,6 7,8±1,0* 5,7±0,8 5,7±0,2 6,2±0,9 6,2±0,5
Максимальная скорость мочеиспускания, см вод.ст.
29,4±0,6 24,3±0,7* 26,8±3,6 28,7±2,5 28,1±3,7 27,7±3,1
Максимальное давление, см вод.ст.
11,7±0,9 16,3±0,6* 13,3±0,7 12,8±0,6 13,4±0,9 13,2±0,7
Давление при первом позыве, см вод.ст.
2,3 ±0,7 3,0±1,2 2,5±1,4 2,3±0,7 3,3±1,5 2,5±1,1
Давление при максимальнойемкости, см вод.ст.
14,3±3,7 15,6±2,5 13,6±3,3 14,4±2,5 14,1±3,3 13,3±2,7
Объем возникновения первого позыва, мл
158,8±9,6 119,3±8,3* 163,9±10,2 168,5±9,6 162,9±9,9 168,2±8,9
Комплаентность, мл/см вод.ст.
35,5±5,3 24,2±3,6* 36,9±6,4 37,8±7,5 37,3±7,1 37,2±8,1
Объем остаточной мочи, мл
18,7±4,0 16,5±3,8 15,6±3,3 18,6±4,9 16,9±4,0 19,2±5,1

В таблице 3 представлены сравнительные данные уродинамики НМП у
больных до операции и после кишечной,
аппендикулярной пластики мочеточников и пациентов, перенесших операцию
Боари.

По данным таблицы следует, что
у больных последней группы через 12
месяцев после операции определяется
достоверное снижение функциональной
емкости, уменьшение эластичности
стенки мочевого пузыря.

Можно говорить о появлении таких характерных
симптомов гиперактивности мочевого
пузыря, как учащение мочеиспускания,
императивные позывы к мочеиспусканию.

Подобные изменения в уродинамических характеристиках мочевого пузыря у этих больных объясняются, вероятно, частичной денервацией детрузора во время выделения стенки и уменьшением его емкости, вызванного выкраиванием из него лоскута.

Как видно из таблицы, у больных, перенесших кишечную и аппендикулярную реконструкцию мочеточников, подобных функциональных расстройств мочевого пузыря не наблюдалось.

Минимальный травматизм при кишечной и аппендикулярной пластике, особенно при внутрибрюшинном выполнении кишечно-пузырного анастомоза, позволяет сохранить функциональные возможности
мочевого пузыря у подавляющего большинства больных этой группы.

Полученные результаты убеждают
в том, что по эффективности и безопасности кишечная пластика мочеточников
ничуть не уступает, а может даже опережать результаты операции по замещению мочеточников тканями собственной мочевыделительной системы. Поэтому следует пересмотреть существующее отношение к реконструкции мочеточников кишечным сегментом или
аппендиксом как к резервному вмешательству, к которому прибегают в последнюю очередь, когда все остальные
возможности исчерпаны.

Важно

Преимуществом аппендикулярной
и кишечной пластики перед операцией
Боари является то, что и без того поврежденному во время предшествующих операций мочевому пузырю наносится
минимальная травма.

При этом риск развития его дисфункции в результате снижения емкости, образования окружающих рубцов, деформации стенки и нейроваскулярных расстройств минимален.

Средняя продолжительность операции
при аппендикулярной пластике мочеточников ненамного выше, чем при операции
Боари, однако по количеству ранних и
поздних послеоперационных осложнений
аппендикулярная пластика имеет преимущества перед “лоскутной”.

Изучение
уродинамических характеристик нижних
мочевыводящих путей показало преимущество кишечной и аппендикулярной пластик перед “лоскутными” операциями,
поскольку восстановление мочеточника
за счет тканей мочевого пузыря достоверно уменьшает его функциональную
емкость, снижает эластичность стенки,
проявляясь склонностью к нейрогенной
дисфункции мочевого пузыря и пузырнолоханочным рефлюксам. Замещение
мочеточника аппендиксом представляет
собой его удлинение до мочевого пузыря.
Таким образом, червеобразный отросток
в роли трансплантата является продолжением мочеточника, поэтому такое замещение можно назвать «идеальной» пластикой мочеточника.

Пластику мочеточника сегментом
подвздошной кишки следует рассматривать как увеличение полости мочевого
пузыря навстречу мочеточнику, так как
кишка в данном случае играет роль буферного резервуара, относящегося к
мочевому пузырю.

Кишечное замещение
мочеточника – более длительная и сложная операция по сравнению с непрямым
уретероцистоанастомозом.

Вместе с тем,
статистически значимых различий в частоте ранних и поздних осложнений при
кишечной, аппендикулярной и лоскутных пластик нами выявлено не было.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Кишечная, а в ряде случаев и аппендикулярная пластика, при протяженных стриктурах мочеточника зачастую являются единственной возможностью сохранить почку, избежать инвалидизирующей уретерокутанеоили
нефростомии и восстановить мочеиспускание естественным путем.

Совет

Данные операции позволяют заместить дефекты
одного или обоих мочеточников любой
локализации и протяженности и получить хорошие функциональные результаты на отдаленных сроках, нередко
являясь эффективной и безопасной альтернативой операциям по замещению
мочеточников тканями собственной
мочевыделительной системы.

Изучение
уродинамических характеристик нижних
мочевыводящих путей показало преимущество кишечной и аппендикулярной
пластик перед “лоскутными” операциями,
поскольку восстановление мочеточника
за счет тканей мочевого пузыря достоверно уменьшает его функциональную
емкость, снижает эластичность стенки,
проявляясь склонностью к нейрогенной
дисфункции мочевого пузыря и пузырнолоханочным рефлюксам.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Серегин А.В., Твердохлебов
Н.Е. Довлатов З.А. Текеев М.А. Использование изолированных сегментов кишечника в оперативном лечении
лучевых повреждений мочевыводящих путей. // Урология. 2012. N 2. С. 20 – 24

2. Gallucci M, Vincenzoni A, Flammia G, Alcini A, Albino G, Akpan GP. Bilateral ureter substitution with ileal loop in bilateral ureter stenosis after orthotopic neobladder reconstruction // Eur. Urol. Suppl. 2002. Vol. 1. P. 102.

3. Hohenfellner M, Black P, Leissner S, Allhof ER. Refluxing ureterointestinal anastomosis for continent cutaneus urinary diversion. // J Urol. 2002. Vol. 168. P. 1013-1017.

4. Cheng M, Looney SW, Brown JA. Ureteroileal anastomotic strictures after a Bricker ileal conduit: 50 case assessment of the impact of conversion from a slit incision to a «shield shaped» ileotomy. // Can J Urol. 2011. Vol. 18, N 2. P. 5644-5649.

5. Chung BI, Hamawy KJ, Zinman LN, Libertino JA. The use of bowel for ureteral replacement for complex ureteral reconstruction: long-term result. // J Urol. 2006. Vol. 175, N 1. P.179-183.

Источник: https://www.eco-portal.ru/vosstanovlenie-mochetochnika-chto-takoe-plastika-mochetochnika-i-kak-k-nei.html

Лапароскопическая кишечная пластика мочеточника

В настоящее время кишечная пластика мочеточника является методом выбора при протяженных рецидивных стриктурах верхних мочевых путей (ВМП) [1—4]. Данная операция до эры эндовидеохирургии выполнялась открытым доступом, который был травматичным и значительно увеличивал сроки пребывания в стационаре и реабилитации больных.

Активное развитие малоинвазивной хирургии за последние десятилетия позволило внедрить илеоуретеропластику лапароскопическим доступом. Первая лапароскопическая пластика мочеточника сегментом тонкой кишки была выполнена в 2000 г. [5].

Однако, несмотря на прошедшие полтора десятилетия, количество публикаций в литературе о результатах подобных вмешательств остается небольшим.

Обратите внимание

В большинстве клиник эта операция выполняется открытым доступом, так как лапароскопический доступ требует достаточного опыта в мобилизации мочеточника и кишечника, интракорпоральной резекции кишки с формированием мочеточнико-кишечного и кишечно-пузырных анастомозов.

Дальнейшее развитие инструментов для эндовидеохирургии и улучшение техники формирования интракорпоральных узлов позволили использовать этапы открытой кишечной пластики при лапароскопической илеоуретеропластике. В литературе мы обнаружили единичные публикации о результатах подобных вмешательств с небольшой серией оперированных больных [6—9]. Вместе с тем встречаются сообщения о робот-ассистированном замещении мочеточника изолированным сегментом подвздошной кишки [7, 8, 10].

Лапароскопическая кишечная пластика мочеточника требует достаточного опыта в эндовидеохирургии, позволяющего произвести сложную реконструктивную операцию на ВМП. Накопленный нами опыт более 120 лапароскопических пластических операций на ВМП позволил успешно выполнить лапароскопическую кишечную пластику мочеточника у 4 больных с протяженными сужениями мочеточника.

С 2014 по 2015 г. в клинике СЗГМУ им. И.И.  Мечникова лапароскопическая илеоуретеропластика выполнена 4 женщинам, возраст которых колебался от 43 до 69 лет, средний — 55,4±6,5 года.

Показанием к операции у 2 больных были протяженные стриктуры мочеточника после ятрогенных повреждений во время гинекологических вмешательств, у 1 — постлучевая стриктура, у 1 — нейромышечная дисплазия мочеточников удвоенной левой почки.

Стриктура левого мочеточника диагностирована у 2 больных, сужение правого мочеточника выявлено также у 2 пациентов.

Больным выполняли ультразвуковое исследование почек и малого таза, компьютерную томографию брюшной полости и малого таза, ретроградную уретерографию, динамическую сцинтиграфию, а при наличии нефростомического дренажа и антеградную пиелоуретерографию.

Проведенное обследование позволяло уточнить локализацию стриктуры мочеточника, ее протяженность и функциональное состояние почек. Чрескожная пункционная нефростомия до реконструктивной операции была выполнена у 2 больных в связи с обструктивным пиелонефритом и развитием мочеточниково-влагалищного свища.

Все больные перед операцией имели нормальную клубочковую фильтрацию.

Важно

Всем 4 больным выполнена лапароскопическая пластика сегментом тонкой кишки. Техника операции заключалась в следующем. Под общей анестезией в положении пациентки на спине в области пупка иглой Вереша пунктировали брюшную полость, проводили инсуффляцию СО2 до 12 мм рт.ст., устанавливали 11-миллиметровый троакар для лапароскопа.

Читайте также:  Урохолум: инструкция по применению и фармакологические свойства

После диагностической лапароскопии в противоположной подвздошной области устанавливали 6-миллиметровый троакар параректально и 6-миллиметровый троакар по подключичной линии для рабочих инструментов. Дополнительный 11-миллиметровый троакар проводили параректально на стороне оперируемого мочеточника.

Операцию начинали с инцизии париетальной брюшины по линии Тольда и мобилизации толстой кишки. На протяжении поясничного отдела идентифицировали мочеточник, выделяли дистальнее до зоны сужения и пересекали. Отходя от илеоцекального угла 20 см, у 3 больных резецировали участок тонкой кишки длиной 20—25 см, а в одном случае брали сегмент длиной 3 см.

 Межкишечный анастомоз формировали с помощью интракорпорального сшивающего аппарата. Затем резецированный сегмент кишки укладывали изоперистальтически, на стенте формировали вначале мочеточниково-кишечный, затем кишечно-пузырный анастомозы.

У одной больной короткий сегмент тонкой кишки вскрывали по антибрыжеечному краю, в продольном направлении узловыми швами формировали кишечную трубку по методике Yang—Monti (рис. 1). После этого на стенте выполняли анастомозы с мочеточником и мочевым пузырем.

Рис. 1. Пластика протяженного дефекта мочеточника реконфигурованным участком тонкой кишки.

В послеоперационном периоде проводили инфузионную и антибактериальную терапию. На 5—7-е сутки после операции выполняли ретроградную цистографию, в отсутствие подтекания мочи из зоны анастомоза удаляли уретральный катетер и выписывали больную на амбулаторное лечение. Мочеточниковый стент извлекали через 6 нед, выполняли экскреторную урографию для уточнения функционального состояния ВМП.

Всем больным успешно выполнена лапароскопическая пластика мочеточника сегментом тонкой кишки. Конверсии не было. Средняя длительность операции составила 240 мин (от 190 до 320 мин) и объем кровопотери — 120 мл (от 70 до 200 мл).

Случаев гемотрансфузии не было, продолжительность пребывания больных в стационаре в среднем составила 7 (6—9) дней. Всем пациенткам стент удаляли через 6 нед.

Совет

Средняя длительность наблюдения после операции составила 6 мес (2—10 мес), в течение этого периода рецидива стриктуры мочеточника, по данным экскреторной урографии и компьютерной томографии, не было.

Представляет интерес клинический случай, когда больной с нейромышечной дисплазией обоих мочеточников удвоенной левой почки выполнена лапароскопическая пластика тонкой кишкой. Приводим данное наблюдение.

Больная, 69 лет, госпитализирована в нашу клинику с жалобами на периодические боли в пояснице слева, частые эпизоды обострения хронического пиелонефрита. При обследовании по данным экскреторной урографии и компьютерной томографии диагностированы полное удвоение левой почки, нейромышечная дисплазия обоих мочеточников слева (рис. 2).

Учитывая частые атаки пиелонефрита и протяженное поражение обоих мочеточников слева, решено заместить их сегментом тонкой кишки. Под общей анестезией в положении больной на спине установлены 4 троакара по описанной выше методике. Нисходящая толстая и сигмовидная кишка мобилизованы и отведены медиально.

Выделены оба левые мочеточника на протяжении нижней и средней третей, резецированы. Мочеточники выведены в брюшную полость через брыжейку толстой кишки, их концы сшиты вместе по методике Wallace. Затем отходя от илеоцекального угла 20 см резецирован участок тонкой кишки длиной до 20 см. С помощью сшивающего аппарата наложен межкишечный анастомоз.

Изолированный сегмент кишки уложен изоперистальтически, в каждый мочеточник установлен стент, который проведен в кишечный трансплантат, и узловыми швами выполнен мочеточниково-кишечный анастомоз (рис. 3, а). После этого частично мобилизована задняя стенка мочевого пузыря, вскрыта его полость, выполнен анастомоз между кишкой и мочевым пузырем (см. рис. 3, б).

После формирования всех анастомозов для уточнения их герметичности мочевой пузырь туго заполнен стерильным раствором. Установлены два дренажа в область анастомозов. Осложнений в послеоперационном периоде не было, больная на 6-е сутки выписана на амбулаторное лечение, стенты извлечены через 6 нед.

При контрольном обследовании через 10 мес функция левой почки своевременная, умеренно расширена полостная система, эпизодов обострения хронического пиелонефрита не было.

Рис. 2. КТ больной 69 лет. Нейромышечная дисплазия мочеточников удвоенной левой почки. Рис. 3. Лапароскопическое формирование мочеточниково-кишечного (а) и кишечно-пузырного (б) анастомозов.

Обратите внимание

В данном случае наличие необходимого эндовидеохирургического оборудования и опыт реконструктивных операций на ВМП позволили выполнить лапароскопическую пластику мочеточника тонкой кишкой.

Протяженные стриктуры мочеточника при невозможности пластики собственными тканями мочевых путей служат показанием к выполнению тонкокишечной илеоуретеропластики. За последние десятилетия в клиническую практику внедрена пластика мочеточника лапароскопическим доступом.

Результаты немногочисленных операций показали, что лапароскопическая илеоуретеропластика по сравнению с традиционной открытой хирургией позволяет уменьшить длительность пребывания больных в стационаре и их реабилитации [6—8, 11].

Недавние работы показали возможность полного интракорпорального замещения мочеточника тонкой кишкой [5, 6, 9]. В литературе опубликованы единичные случаи робот-ассистированной илеоуретеропластики. A. Sim и соавт.

[9] выполнили малоинвазивную кишечную пластику у 5 больных: у 4 из них лапароскопическим и у одного робот-ассистированным доступом. По их данным, продолжительность робот-ассистированной илеоуретеропластики составила более 7 ч, что было значительно больше, чем при обычной лапароскопии. L. Brandao и соавт.

[8] выполнили робот-ассистированную кишечную пластику у одного больного с протяженной стриктурой мочеточника единственной левой почки, развившейся после неоднократных эндоскопических операций по поводу цистиновых камней.

Несмотря на справедливые утверждения авторов о преимуществах робототехники перед традиционной лапароскопией, продолжительность операции составила около 9 ч. Этот факт A. Sim и соавт. [9] и L. Brandao и соавт. [8] объясняют репозицией инструментов во время различных этапов кишечной пластики мочеточника. Однако на основании результатов единичных операций нельзя с уверенностью говорить о достоверной разнице по продолжительности вмешательства.

Дополнительный 12-миллиметровый порт устанавливали в правой или левой подвздошной области для манипуляции сшивающим аппаратом Endo-Gia для резекции кишки и формирования межкишечного анастомоза.

Мочеточниково-кишечный и кишечно-пузырный анастомозы формировали узловыми швами, используя викрил 4/0. Длительность пребывания больных в стационаре, оперированных на этапе освоения методики, была большой, в среднем составила около 7 дней.

С накоплением опыта этих вмешательств длительность операции и пребывания больных в стационаре сравнительно уменьшится.

Важно

По данным литературы, после открытой пластики мочеточника кишкой в 10% случаев наблюдаются такие отдаленные осложнения, как негерметичность анастомоза, стриктура и фистула [2—4].

В нашей серии оперированных больных подобных осложнений не было.

Это связано с тем, что минимально инвазивная техника обеспечивает хорошую визуализацию, позволяющую проводить более аккуратную диссекцию тканей и тщательное формирование анастомозов.

Лапароскопическая илеоуретеропластика, несомненно, имеет преимущества перед традиционной открытой хирургией. Однако выполнение данной операции у больных, которые перенесли неоднократные хирургические вмешательства в брюшной полости, особенно на самом кишечнике, является сложным, а порой технически невыполнимым из-за выраженного рубцово-спаечного процесса.

В этих случаях даже при открытом доступе встречаются технические сложности по выделению кишечника из спаек, его резекции и формированию анастомозов.

Показанием к лапароскопической илеоуретеропластике в большинстве случаев были травмы мочеточников во время эндоскопических и гинекологических вмешательств, постлучевые и туберкулезной этиологии стриктуры мочеточника, его дефект после резекции по поводу опухоли [1, 2, 11, 12].

У этих больных ввиду отсутствия спаечной болезни целесообразно выполнить кишечную пластику лапароскопическим доступом. В нашей серии показанием у 2 больных были повреждения при гинекологических операциях, постлучевая стриктура и одном случае нейромышечная дисплазия обоих мочеточников удвоенной левой почки.

У больных с протяженными дефектами мочеточника при невозможности восстановления целостности ВМП собственными тканями мочевых путей показана тонкокишечная пластика.

В отсутствие спаечного процесса в брюшной полости данную операцию можно выполнить лапароскопическим доступом, который значительно снижает травматичность хирургического вмешательства, сокращает длительность пребывания в стационаре и реабилитации больных.

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/endoskopicheskaya-khirurgiya/2015/3/021025-72092015032

Кишечная пластика мочеточника

Частичное или полное замещение мочеточника изолированным сегментом кишечника. Идея при­менить кишку для замещения мочеточника принадлежит Фингеру (Finger, 1894). Для этой цели пригодны сегменты тонкой и толстой кишок, но чаще применяют тонкокишечную пластику мочеточника.

Показания. Множественные стриктуры мочеточника или облите­рация его на большом протяжении, опухоли мочеточника, мегауретер, гигант­ский гидронефроз, рецидивирующий нефролитиаз.

Противопоказания. Сморщенный мочевой пузырь, поздние стадии (III и IV) хронической почечной недостаточности. При предоперационной подготовке основное внимание уделяют функции почек и подготовке кишечника (см. Кишечная пластика мочевого пузыря.

Техника выполнения. Операцию производят под интратрахеальным наркозом, начинают с лапаротомии. Для тотальной замены мочеточника применяют «клюшкообразный» разрез: по реберному краю, а затем вниз до лобка. В иных случаях производят люмботомию, выделяют почку и обнажают лоханку.

После ревизии почки, сменив халаты и перчатки, осуществляют следующий этап операции-лапаратомию, мобилизацию кишки (чаще тонкой, реже толстой) на брыжейке с сохранением питающих сосудов. Восстанавливается проходимость кишечника путем анастомоза конец в конец или бок в бок.

Затем сегмент кишки промывают антисептической жидкостью и в ее просвет вводят резиновую трубку. Кишечную петлю располагают изоперистальтически, не нарушая кровоснабжения. Труднее замещать правый мочеточник, так как поворот брыжейки может привести к ее перекруту.

Совет

При замене обоих мочеточников петлю можно устанавливать в виде латинской буквы U. Кишечный трансплантат можно вывести в забрюшинное пространство. Однако более физиологично оставлять его в брюшной полости, а концы выводить забрюшинно.

Ретроперитонеально осуще­ствляют лоханочно (мочеточниково)-кишечный анастомоз конец в конец или конец в бок. Если выделить лоханку из рубцов невозможно, кишечный сег­мент соединяют с нижней чашечкой.

У ослабленных больных, особенно при единственной почке, кишечную пластику мочеточника можно расчленить на два этапа. После соединения проксимального конца кишечной петли с почкой дистальный конец ее временно выводят в кожу подвздошной области.

Кишечно-пузырный анастомоз рекомен­дуют выполнять на задней стенке мочевого пузыря по возможности ближе к его дну. Наиболее широкое соустье и хорошая герметичность создаются, когда конец кишечной петли имплантируют в мочевой пузырь вертикально конец в бок.

Дренажную трубку из мочеточника выводят наружу по моче­испускательному каналу у женщин или через эпицистостому у мужчин.

При частичном замещении мочеточника кишкой в проксимальный конец кишеч­ного сегмента имплантируют центральный конец мочеточника, пересеченного в пределах здоровых тканей (анастомоз конец в конец, конец в бок, инваги­нация в зависимости от соотношения диаметров мочеточника и кишки).

В послеоперационном периоде основное внимание обращают на деятельность кишечника и почек. Тщательно измеряют количество мочи, выделяющейся по дренажным трубкам, промывают их небольшими порциями изотонического раствора хлорида натрия с антибиотиками, чтобы предотвра­тить закупорку слизью.

Дренажную трубку из лоханки удаляют на 12-14-й день, после проверки проходимости лоханочно-кишечного и кишечно-пузырного анастомозов путем антеградной (при наличии нефро- или пиелостомы) или ретроградной пиелографии. Кратковременное повышение уровня моче­вины и хлоридов крови требует соответствующей коррекции.

Обратите внимание

Питание должно быть полноценным, содержащим повышенное количество белка, и сочетаться с применением витаминов. Проводят интенсивную антибактериальную тера­пию. Наиболее серьезным осложнением является перитонит. Воз­можны также острый пиелонефрит, обострение хронической почечной недостаточности.

Отдаленные результаты вполне удовлетворительные: кишечный сегмент хорошо переносит присутствие мочи и обеспечивает ее пассаж; рефлюкс из мочевого пузыря наблюдается редко.

Источник: https://urology-online.ru/operativnye-i-instrumentalnye-metody-lecheniya/kishechnaya-plastika-mochetochnika.html

Ссылка на основную публикацию