Острое повреждение почек, диагностика почечного повреждения

  • «Чудес не бывает, но должны же они когда-нибудь случаться!» Станислав Лец
  • ОПРЕДЕЛЕНИЕ
  • Эпидемиология острого повреждения почек

Острое повреждение почек (ОПП) — быстрое снижение функции почек, приводящее к невозможности поддерживать водный, электролитный и кислотно-щелочной гомеостаз (UK Renal Association). Острое повреждение почек, диагностика почечного повреждения

Kolhe N, et al. Int J Clin Pract. 2016;70:330–9.

  1. ФАКТОРЫ РИСКА ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК
  2.  •  Возраст >75 лет.
  3. Причины острого повреждения почек

 •  Сердечная недостаточность.  •  Сепсис.  •  Гиповолемия.  •  Нефротоксичные лекарства (20%): НПВП, аминогликозиды, ванкомицин, амфотерицин В, контрасты, циклоспорин, ИАПФ, БРА.  •  Хроническая болезнь почек (рСКФ 6 ммоль/л).  •  Ацидоз.  •  Уремическая энцефалопатия.  •  Отек легких. Острое повреждение почек, диагностика почечного повреждения

ОПП — острое повреждение почек, ТПН — терминальная почечная недостаточность.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

Ds: ИБС: Сепсис, катетер-ассоциированный, вызванный Staph. aureus, острое повреждение почек, 2 стадия. [N17.9]

Ds: Острое повреждение почек, ассоциированное с диклофенаком, 2 стадия. Гиперкалиемия, АВ блокада 3–4:1 с гипотензией. [N14.0]

Фоновый Ds: Гипертоническая болезнь. ХБП С3а.

Ds: ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Ангиопластика передней межжелудочковой артерии голометаллическим стентом, осложненная контрастной нефропатией, ОПП 1 стадия. [I20.8]

Ds: Острое повреждение почек, ассоциированное с гентамицином, 2 стадия. [Y40.5]

Течение острого повреждения почек

Острое повреждение почек, диагностика почечного повреждения

Vanmassenhove J, et al. The Lancet. 2017;389(10084):2139–51.

  1. ЛЕЧЕНИЕ
  2.  •  Гемодиализ.
  3. Ранняя и поздняя заместительная терапия (AKIKI)

 •  Адекватное введение жидкости: 500 мл (250 мл при сердечной недостаточной в анамнезе).  •  Инотропные препараты/вазопрессоры (вазопрессин, норадреналин, добутамин, допамин): при выраженной гипотензии и шоке.  •  Диуретики: не влияют на выживаемость, показаны при перегрузке объемом.  •  Отказ от нефротоксичных препаратов.  •  25–35 ккал/кг/сут и до 1.7 г/кг/сут аминокислот при гиперкатаболическом состоянии и заместительной терапии.  •  Коррекция вводимых лекарств в соответствии с измененной функцией почек. Острое повреждение почек, диагностика почечного повреждения

Ранняя заместительная терапия при 3 стадии ОПП сразу, поздняя по показаниям. Gaudry S, et al. N Engl J Med. 2016;375:122–33.

ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИЕ ПОКАЗАНИЯ К ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

 •  Отек легких.  •  Гипокалиемия >6.5 ммоль/л.  •  Метаболический ацидоз рН

Источник: http://therapy.irkutsk.ru/edarf.htm

Острое повреждение почек: Виды, Причины, Симптомы, Диагностика, Лечение

Патологическое острое повреждение почек является состоянием, при котором мочеобразующие и мочевыводящие функции парного органа стремительно нарушаются в течение нескольких недель или за менее продолжительный период. При данном состоянии, происходит накопление токсических компонентов и продуктов обмена в системном кровотоке человека. Кроме того, накапливается азот, что приводит к развитию азотемии.

Острое повреждение почек может развиваться на фоне ранее перенесенного оперативного вмешательства, травмы, а также в качестве осложнения некоторых соматических заболеваний. В особо редких случаях, данное состояние возникает на фоне наследственной предрасположенности.

Виды

В медицинской практике выделяют несколько ключевых видов данного патологического состояния, которые подразделяются исходя из механизма формирования. К основным видам острого почечного повреждения, относят:

  • Постренальное повреждение. Данное состояние формируется при стойком нарушении оттока урины, вызванного патологическими изменениями в мочевыводящих путях.
  • Ренальное повреждение. Это патологическое явление возникает при развитии воспалительного поражения почечной ткани инфекционной и неинфекционной природы. При ренальном почечном повреждении, патологические изменения затрагивают паренхиму парного органа.
  • Преренальное повреждение. Эта разновидность патологии возникает при снижении интенсивности кровоснабжения парного органа.

Причины

Для каждого вышеперечисленного вида острого почечного повреждения существуют отдельные причины развития данного состояния.

Преренальное

При возникновении преренального повреждения у пациента наблюдается стойкие дефицит кровообращения в области повреждённой почки. Подобное явление нередко возникает при уменьшении объёма крови, циркулирующей в системном кровотоке.

Повлиять на развитие такого состояния могут такие факторы:

  • Потеря жидкости через почки на фоне некорректного использования мочегонных (диуретических) препаратов, а также при развитии функциональной недостаточности коркового слоя надпочечников.
  • На фоне острой кровопотери, в результате травматического повреждения, а также при оперативных вмешательствах.
  • Потеря жидкости на фоне обширного ожогового поражения, при перитоните, а также при таком тяжёлом состоянии, как панкреонекроз.
  • Снижение объема плазмы крови на фоне массивной диареи и обильной рвоты.

Преренальное повреждение почек нередко формируется в качестве осложнения заболеваний, сопровождающихся снижением сократительной способности миокарда. Кроме перечисленных факторов, послужить толчком для развития этой патологии могут заболевания, влияющие на свертывающую способность крови. К таким заболеваниям относят макроглобулинемию, полицитемию, а также множественную миелому.

Ренальное почечное повреждение чаще возникает на фоне повреждения почечных артерий мелкого калибра.

Обратите внимание

Как правило — это состояние возникает при системном васкулите, при эклампсии, гломерулонефрите, красной волчанке и склеродермии.

Повреждение сосудов и почечных клубочков очень часто наблюдается при использовании Циклоспорина, антибактериальных лекарственных средств, химиотерапевтических препаратов, а также рентгеноконтрастных соединений.

Постренальное

Если у пациента было диагностировано постренальное острое почечное повреждение, то повлиять на развитие данной патологии могли такие факторы:

  • Частичная или полная обтурация просвета мочеточника, в результате чего произошла острая задержка мочи. В качестве препятствия для нормального оттока урины выступают почечные конкременты, доброкачественные и злокачественные новообразования, а также сгустки крови.
  • Патологии мочевого пузыря, создающие неблагоприятные условия для нормального оттока мочи. Распространённым фактором развития острого постренального почечного повреждения является, так называемый нейрогенный мочевой пузырь.
  • Воспалительное и гиперпластическое повреждение тканей предстательной железы. Наиболее вероятной причиной является доброкачественная гиперплазия простаты, но в более редких случаях, постренальное повреждение формируется при наличии злокачественной опухоли простаты.
  • Дефекты и структурные изменения в мочеиспускательном канале. Нарушение оттока урины может происходить за счёт закупорки просвета уретры почечным конкрементом или инородным телом.
  • Гидронефроз — одна из причин острого почечного повреждения.

Симптомы

Несмотря на множество механизмов и причин развития данного патологического состояния, клинические проявления данной патологии будут иметь общие черты.

В 60% случаев, острое почечное повреждение сопровождается такими клиническими признаками, как снижение работоспособности, общая слабость, признаки общей интоксикации организма, спутанность сознания, частичная или полная утрата аппетита. Кроме перечисленных симптомов, у пациента происходит уменьшение объёма выделяемой урины или полное угнетение процесса мочевыделения (анурия).

  • При развитии преренальной формы заболевания, симптоматика олигурии присутствует не менее, чем у половины всех заболевших.
  • Для постренальной формы почечного повреждения характерно полное отсутствие позывов к мочеиспусканию.
  • В медицинской практике данное состояние имеет несколько основных периодов течения:
  • Период начальных изменений. В течение данного времени, наблюдается формирование первых структурно-функциональных изменений в аппарате почки.
  • Период уменьшения объема диуреза. Общая продолжительность данного периода может составлять от нескольких дней до 2 недель.
  • Период полиурии. Если пациенту была своевременно оказана медицинская помощь, то на фоне устранения повреждающего фактора и восстановления утраченных функций парного органа, наблюдается стремительное увеличение объема выделяемой урины.
  • Период реконвалесценции (выздоровления). Данный этап может продолжаться на протяжении нескольких месяцев, до момента полного восстановления структурно-функционального состояния почки.

Диагностика

  1. Для того чтобы постановка диагноза и проводимое лечение принесли необходимый результат, были специально разработаны национальные рекомендации, содержащие информацию и алгоритм действия медицинских специалистов при ведении таких пациентов.

  2. Если у человека было диагностировано острое почечное повреждение национальные рекомендации помогут определиться с характером патологии, ее принадлежностью, причиной возникновения, а также способами устранения.

  3. Кроме того, при остром повреждении почек национальные рекомендации помогают молодым и опытным специалистам ориентироваться в составлении плана медикаментозного лечения таких больных.

    С диагностической целью, для подтверждения клинического диагноза, используются такие методики обследования:

  • Общеклиническое исследование крови, включающее оценку уровня гемоглобина в крови. При развитии острого почечного повреждения, в общем клиническом анализе крови будут видны такие признаки воспалительного поражения, как ускоренное СОЭ и лейкоцитоз, а также снижение показателей гемоглобина (анемия).
  • Биохимическое исследование крови. Одним из наиболее информативных лабораторных методов диагностики данного состояния, является биохимия крови. В результатах анализа будет отображаться повышение уровня креатинина и мочевины, увеличение показателей калия, миоглобина, а также снижение уровня кальция.
  • Общий анализ мочи. У пациентов с подобным диагнозом, в общеклиническом исследовании мочи наблюдаются такие маркеры повреждения почек, как фрагменты белка, а также появляются аномальные элементы, склонные выпадать в осадок. При наличии цилиндров в моче, можно предположить развитие ренальной формы острого повреждения почек.

Кроме перечисленных методов исследования, пациенту выполняется ультразвуковое исследование почек, рентгенография парного органа, а также электрокардиография.

Лечение

Ключевой целью проводимого лечения является устранение факторов, которые привели к развитию данного патологического состояния.

Во время терапии, пациенту рекомендовано вести контроль водно-электролитного обмена. Ежедневно, необходимо следить за объёмом потребляемой жидкости. Кроме того, ежедневно выполняется контроль показателей креатинина, а также других специфических маркеров. При тяжелом течении острого почечного повреждения, пациенту назначают заместительную терапию, включающую гемодиализ.

При соблюдении врачебных рекомендаций и при условии своевременно начатого лечения, восстановить утраченные функции почек удаётся у 90% людей с острым повреждением парного органа. Если состояние протекает в тяжёлой форме, то не исключено наступление летального исхода.

В группу риска по возникновению осложнений острого повреждения почек, попадают дети, а также пациенты преклонного возраста.

Основным и наиболее эффективным методом профилактики данного состояния, является своевременная диагностика и лечение тех заболеваний, которые могут потенциально приводить к развитию острого повреждения. Пациентам из так называемой группы риска, необходимо ежедневно вести контроль объёма диуреза, а также уровня метаболитов в системном кровотоке.

Видео: Лекция «Острое повреждение почек. Контраст-индуцированная нефропатия». Профессор Иванов Д. Д

Автор

Ганшина Илона Валериевна

Источник: https://uran.help/diseases/ostroe-povrezhdenie-pochek.html

Острое повреждение почек

Группа нарушений, вызванная расстройством функциональности почки (почек), называется острая почечная недостаточность. Это обратимый процесс, который характеризуется нарушением секреторной, фильтрационной, выделительной функций, изменением в водно-электролитном балансе и повышенным содержанием в крови продуктов азотного обмена.

Основные формы, их причины

Выделяют три основные формы острой почечной недостаточности (таблица), помогающие определиться в принятии мер для предотвращения подобного осложнения и лечения патологии:

Формы Причина Ситуация, при которой развивается патология
Преренальная Проявляется вне почек (вызвана нарушением кровообращения)
  • сердечная недостаточность;
  • нарушение ритма сердца;
  • скопление жидкости у сердца;
  • расстройство стула;
  • скопление жидкости в брюшине;
  • потеря крови; ожог; гипотензия;
  • закупорка сосудов.
Ренальная Проблема в почках
  • разрушение клеток ядами;
  • прием лекарственных средств;
  • переливание крови;
  • травма;
  • воспалительный процесс.
Постренальная Нарушен отток мочи
  • закупорка почечного протока;
  • наличие новообразования.

Патогенез

Нарушение функциональности почечных телец в корковом слое органа, которые являются важной частью клубочковых структур, определяет патогенез заболевания. Разрушительное влияние функционального расстройства действует в нескольких направлениях.

В первую очередь происходит торможение или полная приостановка выделения конечных продуктов азота из крови. С жидкой частью крови они разносятся по всему организму, попадая во внутренние органы и жизненно важные системы. Это приводит к загрязнению, нарушается газообмен в организме.

Наличие кислорода в организме уменьшается, углекислого газа увеличивается. От сложившейся ситуации страдают клубочковые структуры почек, наступает их частичное или полное омертвление. Восстановление функции фильтрации при отмирании почечных телец практически исключается.

В дальнейшем процесс осложняется воспалением, что приводит к отравлению тканей и крови ядами.

Основные критерии ОПН

Классификация RIFLE

В 2002 году была разработана, а в 2004 году опубликована классификация rifle, позволяющая определить и диагностировать острое повреждение почек. В английских буквах скрыто определение фаз развития почечной недостаточности:

  • R — риск;
  • I — повреждение;
  • F — недостаточность;
  • L — утрата функций;
  • E — непоправимая (терминальная) степень недостаточности.

Острое почечное повреждение диагностируется при совокупности двух условий:

  • временной критерий;
  • функциональный критерий (ослабление функций органа, определяющееся количеством выделяемой урины или степени содержания креатинина в крови).
Классификация RIFLE развития ОПН
Класс Скорость фильтрации в клубочках Диурез
R риск Увеличение Ссr в 1,5 раза или снижение СКФ на 25% < 0,5 мл/кг на протяжении ≥ 6 ч.
I повреждение Увеличение Ссr в 2 раза или снижение СКФ на 50% < 0,5 мл/кг на протяжении ≥ 12 ч.
F недостаточность Увеличение Ссr в 3 раз или снижение СКФ на 75% < 0,3 мл/кг на протяжении ≥ 24 ч. или анурия ≥ 12 ч.
L потеря функции ОПН на протяжении ≥ 4 недель
Е непоправимая недостаточность ОПН на протяжении ≥ 3 месяцев
Ccr- уровень креатинина; СКФ — скорость фильтрации в клубочках

Классификация AKIN

Для усовершенствования диагностики путем повышения контроля незначительных отклонений сосредоточения креатинина в крови в 2007 году была усовершенствована классификация группой специалистов AKIN. Упор делается на конечный продукт креатин-фосфатной реакции, исключается скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Острая почечная недостаточность характеризуется следующими критериями:

Система диагностики AKIN
Стадия Креатинин сыворотки Объем мочи
1 В 1,5-1,9 раза больше нормы или повышение на≥ 0,3 мг/дл < 0,5 мл/кг/ч за ≥ 12 ч.
2 В 2,0 — 2,9 раз выше нормы < 0,5 мл/кг/ч за 6-12 ч.
3 В 3,0 выше нормы < 0,3 мл/кг/ч за 24 ч. или анурия ≥ 12 часов

Симптомы и стадии

Развитие острой почечной недостаточности проходит 4 стадии:

  • Первая обусловлена воздействием на организм стрессового мотиватора (интоксикация, стресс, большая потеря крови). Клинические признаки не наблюдаются. Общая картина заболевания зависит от причин, вызвавших патологическое состояние.
  • Вторая характеризуется резким снижением выделения мочи почками. 300-500 мл урины выделяется за сутки — это олигурия, меньше 50 мл — анурия. Продукты конечного обмена, выводящиеся в здоровом организме через почки, в данной ситуации накапливаются в крови. Нарушается водно-электролитный баланс, заглушается почечная система урегулирования кислотного баланса. Продолжительность зависит от степени повреждения органа, состояние в среднем сохраняется до 14 дней. Больного сопровождают симптомы острой почечной недостаточности:
    • тошнота;
    • рвота;
    • отеки;
    • потеря аппетита;
    • головные боли;
    • сбой сердечного ритма.
  • Третья. Характерно резкое увеличение количества выделяемой мочи. Происходит постепенное возобновление объема. Восстанавливаются функции клубочков почки, а отклонения в тканях канальцев сохраняются. Поэтому количество мочевины, креатинина в крови, белка, эритроцитов в моче остается высоким. Опасность для жизни остается.
  • Четвертая — выздоравливание. На протяжении 2−3 месяцев приходит в норму содержание в крови продуктов азотсодержащих компонентов и восстанавливается объем суточной мочи. В тяжелом случае количество токсинов остается высоким и процесс переходит в хронический. Для полного восстановления понадобится год.

Острая недостаточность при беременности

Острая болезнь почек во время беременности — опасное для жизни осложнение. Опасность заключается в том, что поражение почек всегда проявляется быстро, за несколько часов или дней.

Чаще всего проблема дает о себе знать в начале третьего триместра, после родов. Но существует риск, когда развивается острая почечная недостаточность при инфекционных заболеваниях.

Причины развития патологии во время беременности следующие:

  • увеличенная нагрузка на почки за счет большего количества крови, проходящего фильтрацию;
  • хронические воспалительные процессы органов мочевыделительной системы;
  • обострение после аборта или после родов;
  • гибель плода во время беременности.

При своевременном обращении внимания на признаки острой почечной недостаточности (боль в спине, снижение мочевыделения, жажда и другие) возможно восстановление функциональности органа и сохранение жизни мамы и ребенка.

При несвоевременном принятии мер заболевание проходит все периоды острой почечной недостаточности, добавляются новые признаки (кровь в кале, немеют конечности) и велика вероятность летального исхода как для женщины, так и для плода. При остром течении заболевания будущая мама обязательно должна консультироваться не только у уролога, но и у гинеколога.

Осложнения и последствия

Острые заболевания почек не проходят гладко, и нередко возникают весомые патологические исходы:

  • Нарушение водно-солевого баланса может закончиться внезапной остановкой сердца.
  • Происходящие перемены подавляют образование эритроцитов, что ведет к развитию анемии.
  • На фоне почечной недостаточности происходит понижение иммунных сил организма. Велика вероятность присоединения инфекционных заболеваний. Самое опасное — это сепсис.
  • Отклонения в нервной системе, ведущие к заторможенности, дезориентации.
  • Нарушения в работе сердечно-сосудистой системы ведут к развитию сердечной недостаточности, появлению аритмии.
  • Сложности в работе желудочно-кишечного тракта могут привести к развитию воспалительного процесса, осложненного кровотечением.
  • На фоне проблем с печенью развивается печеночно-почечная недостаточность.

Диагностика острой почечной недостаточности

При подозрении на развитие острой недостаточности врач учитывает историю проявления признаков и осмотр пациента. Дальнейшие клинические рекомендации подкрепляются результатами кфо и лабораторных анализов:

  • Анализ крови. Помогает определить:
    • уровень калия;
    • азотистых соединений;
    • количество эритроцитов, тромбоцитов;
    • наличие инфекции.
  • Анализ мочи. Позволяет оценить степень поражения органа по присутствию осадка в урине. Кроме этого, определяется:

    • Оценкой объема суточной мочи контролируется водно-солевой баланс в организме. Для этого моча собирается на протяжении одних суток, ее количество может быть меньше нормы.
    • Определение клеток лейкоцитов, как следствие аллергической реакции.
    • Фракционная эксекреция натрия, как дифференциальная диагностика острой почечной недостаточности. При помощи метода определяется количество выводимого с мочой натрия (сравнивается с очищенным в клубочках паренхимы). После этого оценивается степень разрушения почек.

Методы диагностики при помощи механических приборов позволяют рассмотреть орган и оценить трудности процесса (хронический или острый), определить наличие закупорки протоков:

  • УЗИ брюшины;
  • КТ (компьютерная томография);
  • Рентгеноскопия брюшины определяет наличие камней в почках или протоках.

Если причина острого состояния закупорка протоков, могут понадобиться дополнительные виды исследований:

  • МРТ, позволяющее оценить степень изменения в структуре органа.
  • Пиелография почек. Посредством катетеризации мочеточника вводится контраст для детального анатомического изучения органов мочевыводящей системы.
  • Сцинтиграфия почек. Оценивает функциональное состояние органа.

Какое необходимо лечение?

Проявление симптомов, указывающих на развитие острой формы заболевания, указывает на необходимость как можно скорее к больному доставить медицинскую помощь. До того момента, пока не приедет врач, от людей, находящихся рядом, потребуется самообладание для оценки ситуации и оказания необходимой первой помощи.

Неотложная помощь

Необходимая помощь на первой фазе развития заболевания будет носить более профилактический характер, направленный на устранение причин, вызвавших острое состояние, и устранение произошедших нарушений.

Для начала больному обеспечивают постельный режим, покой и тепло. Для восстановления движения крови по сосудам проводят капельную терапию при помощи растворов альбумина, глюкозы, манита, плазмы и других.

После возобновления объема крови используют мочегонные препараты. Спазмы сосудов купируют новокаиновыми смесями.

Важно

Неотложная помощь при острой почечной недостаточности в период развития второй фазы направлена на исключение симптоматики, поскольку ситуация осложняется анурией или олигурией.

Лечение острой почечной недостаточности сконцентрировано на устранение последствий отравления организма. Предупреждаются и убираются все состояния, угрожающие жизни больному.

Используются гипертонические растворы, витаминные препараты, противосудорожные лекарства и антибиотики.

Эффективное лечение

Медикаментозная терапия проводится в отделении реанимации, учитывая сложность процесса и причины. Острая почечная недостаточность не является первичным заболеванием, поэтому сначала восстанавливают кровоснабжение почек, устраняют потерю крови, улучшают работу сердца. После устранения первопричин понадобятся средства, действующие на восстановление функций почек:

  • антибиотик;
  • препарат для компенсации объема жидкости;
  • мочегонный препарат;
  • лекарства для поддержания сердечной деятельности;
  • лекарства, улучшающие кровоток;
  • промывание желудка (при отравлении).

Синдром острой почечной недостаточности относится к состоянию с высоким летальным исходом. Чем раньше начато лечение, тем больше вероятность выздороветь.

Правильное питание

Патофизиология ОПН (дефицит белка, водно-солевой баланс, жировой обмен) требует придерживаться специальной диетой.

Диета при ОПН достаточно строгая, придерживаться ее сложно из-за большого количества ограничений. Но это один из самых эффективных способов остановить развитие патологии.

Какие виды продуктов можно есть, а что нужно убрать из рациона питания? Основной алгоритм диетического питания состоит из уменьшения:

  • белка;
  • соли;
  • фосфора;
  • калия;
  • жидкости.

Вторая важная задача диеты — обеспечение энергетической ценности. Упор делается на растительные жиры, поскольку белки запрещены. Для рациона питания отлично подходят каши: кукурузная крупа и рис. Разрешен прием небольшого количества вина. Важно стимулировать аппетит, для этого придерживаются следующих правил:

  • частые приемы пищи, небольшими порциями;
  • сначала отдавать предпочтение твердым продуктам, а только после — жидким;
  • до принятия еды и после пить не рекомендуется;
  • неприятный привкус в ротовой полости убирать при помощи лимона.

Прогноз при ОПН

В современной медицине достаточно возможностей для восстановления функциональности органа. Почки постепенно способны восстановить свою функциональность.

Но почечная недостаточность — обострение, которое нередко приводит к летальному исходу. На прогноз влияет степень тяжести заболевания.

При острой стадии развития процесса в 20 до 50% случаях лечение заболевания заканчивается смертью. Причины такого исхода:

  • сепсис;
  • нарушения нервной системы;
  • осложнения кровообращения.

При своевременном обращении к врачу, не допустив осложнений, функции почек восстанавливаются в 90% всех случаев. Хронические процессы требуют постоянного контроля, но после введения в терапию процедур гемодиализа, трансплантации смертность людей с проблемами почек существенно снизилась.

Профилактика

С целью предотвращения ошибочных действий прописаны национальные рекомендации. Основная профилактика состоит в своевременном лечении заболеваний. Необходимое лечение предотвращает повреждение почек или делает его минимальным.

Кроме этого, важно с осторожностью относиться к приему лекарств. Нельзя принимать медикаменты без контроля врачей. В зоне риска находятся люди с диабетом, гипертонией, клубочковым нефритом.

Таким людям важно находиться под постоянным контролем врачей и проходит регулярно обследования.

Embedded video for Острое повреждение почек

  • ← Одна почка больше другой у новорожденного
  • Отказали почки →

Источник: https://kidney.propto.ru/article/ostroe-povrezhdenie-pochek

Острое почечное повреждение: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение

  • Острое
    почечное повреждение (ОПП) – синдром
    стадийного нарастающего острого
    поражения почек от минимальных изменений
    почечной функции до ее полной утраты.
  • Под
    ОПП с позиции современных рекомендаций
    понимается наличие любого из следующих
    признаков:
  • — увеличение креатинина сыворотки крови
    ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) в течение 48 час
    или
  • — увеличение креатинина сыворотки крови
    более, чем в 1,5 раза от известного или
    предполагаемого в течение последних 7
    дней исходного значения или
  • — диурез менее 0,5 мл/кг/час в течение 6
    час.
  • ОПП
    диагностируется при наличии хотя бы
    одного из этих критериев.
  • Этиология
    и патогенез.
  • В
    зависимости от этио-патогенетического
    механизма выделяют 3 основных варианта
    ОПП:
  • 1)
    преренальное ОПП – обусловлено следующими
    причинами:

  • снижение объема циркулирующей крови
    (кровотечения, рвота, диарея, ожоги,
    приеме диуретиков);

  • перераспределение объемов жидкостей
    организма (циррозы, нефротический
    синдром, острые заболевания органов
    брюшной полости и их осложнения);

  • снижение сердечного выброса (острая
    митральная недостаоточность, миокардит,
    острый инфаркт миокарда, аритмии,
    хроническая сердечная недостаточность,
    тромбоэмболия легочной артерии, тампонада
    сердца, тяжелые интоксикации);

  • периферическая вазодилатация (сепсис,
    гипоксемия, анафилактический шок);

  • спазм сосудов почек при сепсисе и
    гиперкальциемии;

  • дилатация эфферентных артериол,
    обусловленная действием ингибиторов
    ангиотензин-превращающего фермента;
  • 2)
    ренальное ОПП, основными причинами
    которого являются:

  • острый канальцевый некроз (может быть
    результатом некорригируемого преренального
    ОПП, токсического воздействия лекарственных
    препаратов, синдрома длительного
    сдавления и др.);

  • окклюзия сосудов почек (возникает при
    двустороннем тромбозе или эмболии
    почечных артерий, двустороннем тромбозе
    почечных вен, тромбозе малых сосудов
    почек (атеросклероз сосудов почек,
    тромботическая тромбоцитопеническая
    пурпура, антифосфолипидный синдром,
    ДВС-синдром, системные васкулиты);

  • острый тубулоинтерстициальный нефрит
    (причины — лекарственные средства, инфекционные заболевания (лептоспироз,
    иерсинеоз, псевдотуберкулез, сальмонеллез,
    геморрагическая лихорадка с почечным
    синдромом, туберкулез и др.), гемобластозы
    (миеломная болезнь, лимфопролиферативные
    заболевания), а также различные нарушения
    иммунного характера (системная красная
    волчанка, острое отторжение
    трансплантированной почки);

  • острый гломерулонефрит;
  • 3)
    постренальное ОПП; основные причины:
  • — врожденные аномалии развития мочевыводящих
    путей;

  • нарушение пассажа мочи по мочеточникам
    (например, при МКБ);

  • новообразования (простаты, матки,
    толстого кишечника и др.);

  • гинекологические нарушения, затрудняющие
    пассаж мочи, связанные с беременностью,
    эндометриозом;

  • другие причины.

Клиника.
Клиника
ОПП неспецифична и определяется
заболеванием, которое явилось его
причиной.

  1. К
    симптомам, связанным с ОПП, можно отнести
    следующие:

  2. тошнота, рвота, объясняющиеся
    прогрессированием азотемии;

  3. гипергидратация: пастозность, отеки
    подкожной жировой клетчатки;

  4. гиперволемия: явления левожелудочковой
    недостаточности вплоть до отека легких;

  5. множественные подкожные кровоизлияния
    различной локализации.
  6. Лабораторная
    диагностика:
  7. 1)
    биохимический анализ крови: повышение
    концентрация креатинина, мочевины,
    калия, снижение натрия, кальция, фосфора,
    хлоридов, ацидоз, диспротеинемия,
    гипопротеинемия;
  8. 2)
    общий анализ мочи (при наличии диуреза):
    может быть протеинурия, лейкоцитурия,
    гематурия (в зависимости от причины
    ОПП);
  9. 3)
    общий анализ крови: анемия, тромбоцитопения
    или тромбоцитоз, лейкоцитоз или
    лейкопения, ускорение СОЭ.
  10. Инструментальная
    диагностика:
  11. 4)
    УЗИ почек с допплер-исследованием
    проходимости почечных артерий;
  12. 5)
    УЗИ мочевого пузыря, предстательной
    железы, органов малого таза (диагностика
    причины ОПП);
  13. 6)
    в сложных диагностических случаях –
    КТ почек, забрюшинного пространства и
    органов малого таза.
  14. Решающее
    значение для диагностики собственно
    ОПП имеет оценка уровня креатинина
    сыворотки крови и диуреза в динамике.
  15. Лечение
    определяется причиной ОПП.

При
преренальном ОПП — инфузионная терапия
под контролем ОЦК (введение кристаллоидов).
При наличии сосудистого шока – введение
вазопрессоров в комбинации с кристаллоидами.

Лечение
ренального ОПП — лечение заболевания,
послужившего причиной ОПП, а также коррекция и предупреждение осложнений
ОПП (гиперкалиемии, гипонатриемии,
ацидоза и гиперволемии, при которой
может развиваться отек легких).

Коррекция
метаболического ацидоза – натрия
гидрокарбонат в/в под контролем КЩС
крови.

Коррекция
гиперкалиемии — кальция хлорид (3-5 мл
10% в течение 2 мин) или кальция глюконат
(10 мл 10% в течение 2 мин). Более продолжительный
антигиперкалиемический эффект достигается
инфузией раствора глюкозы с инсулином,
которую следует начинать после введения
глюконата кальция (40% раствор глюкозы
300 мл + 8–12 ЕД инсулина на каждые 100 мл
раствора).

Лечение
постренального ОПП – максимально
быстрое устранение нарушения оттока
мочи.

Абсолютные
показания для заместительной почечной
терапии:

Категория Характеристика
Азотемия Уровень мочевины в плазме ≥36 ммоль/л
Уремические осложнения Энцефалопатия, перикардит
Гиперкалиемия ≥6,5 ммоль/л и/или изменения на ЭКГ
Гипермагниемия ≥4 ммоль/л и/или анурия/ отсутствие глубоких сухожильных рефлексов
Ацидоз pH≤7,15
Олигоанурия Диурез

Источник: https://StudFiles.net/preview/6056731/page:32/

Острое почечное повреждение (острая почечная недостаточность)

Острое почечное повреждение (острая почечная недостаточность) – это острое, потенциально обратимое патологическое состояние, которое характеризуется относительно быстрым развитием нарушения функции почек, спровоцированного непосредственным воздействием почечных или внепочечных повреждающих факторов.

Острое почечное повреждение относится к жизнеугрожающим состояниям, оно трудно и зачастую поздно диагностируется и нередко приводит к неблагоприятному исходу, в том числе и к летальному.

Этиопатогенез

  • Патогенетически острое почечное повреждение обусловлено сочетанием множества различных механизмов, которые могут приводить к повреждению различных компонентов почки, в результате чего возникает нарушение функции почки.
  • Определены следующие ведущие группы причин острого почечного повреждения:
  • • Преренальные (вызывающие гипоперфузию почки в результате альтерации системной гемодинамики):
  • – гиповолемия;
  • – сердечная недостаточность;
  • – гепаторенальный синдром;
  • – нарушение проходимости магистральных сосудов.
  • • Ренальные (оказывают непосредственное повреждающее действие на основные компоненты почки: клубочки, сосуды, канальцы, интерстиций):
  • – тубулярный некроз (ишемический, токсический, пигментный);
  • – поражение клубочков (некротизирующее воспаление, интрагломерулярная обструкция);
  • – нарушение проходимости микрососудов (ТМА, эмболия, воспаление);
  • – воспаление интерстиция (инфекционное, аллергическое, аутоиммунное);
  • – тубулярная обструкция (цилиндровая нефропатия, кристаллы).
  • • Обструктивные (обусловленные внутрипочечным и постренальным ограничением тока мочи):
  • – постренальная обструкция оттока мочи (конкременты, инфравезикальная обструкция, папиллярный некроз).

Клиническая картина

Наиболее часто острое почечное поражение характеризуется фазовым течением.

Фаза поражения (начальная, первичная, шока) развивается уже на фоне преренальной почечной недостаточности, а в конце ее завершения почечная недостаточность обусловлена нарушениями в канальцах. Начальная фаза продолжается от нескольких часов до нескольких суток и зависит от причины основного заболевания.

При своевременно начатой профилактике, адекватном лечении возникшие нарушения функции почек обратимы.

Ранние проявления острой почечной недостаточности нередко характеризуется минимальной и непродолжительной симптоматикой, или почечной коликой в случае острого постренального почечного повреждения, эпизодом острой сердечной недостаточности, циркуляторным коллапсом в случае преренального острого почечного повреждения. Помимо того, ранние проявления острого почечного повреждения могут скрываться под экстраренальной симптоматикой – проявлениями острого гастроэнтерита при отравлении солями тяжелых металлов, локальными и инфекционными проявлениями при политравме, системными проявлениями при остром лекарственном интерстициальном нефрите. Нередко ранние проявления могут характеризоваться общей слабостью, отказом от приема пищи, тошнотой, сонливостью, которые не являются специфичными для острого почечного повреждения.

Совет

Олигурическая фаза продолжается от нескольких дней, до 2–3-х недель и характеризуется суточным диурезом менее 500 мл/сут.. Эта фаза развивается у преобладающего большинства больных с острой почечной недостаточностью. При диурезе менее 50 мл/сут. говорят об анурической острой почечной недостаточности.

На фоне олигурии развиваются гипергидратационные нарушения: периферические и полостные отеки (внеклеточная гипергидратация), отек легких, острая левожелудочковая недостаточность, отек мозга (внутриклеточная гипергидратация). Для этой фазы характерны анорексия, тошнота, рвота, парез кишечника, психоэмоциональное возбуждение, дыхание Куссмауля, судороги кома.

К жизнеугрожающим осложнениям относятся желудочно-кишечные кровотечения при возникновении язв, эрозий слизистой желудка и кишечника. Прогрессирует анемия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз. Скорость нарастания азотемии характеризует степень тяжести острого почечного повреждения.

Угнетение иммунной системы, развивающееся при остром почечном повреждении, характеризуется возникновением острой пневмонии, стоматита, паротита, инфекции мочевыводящих путей. Инфекционные осложнения наиболее часто обусловлены активизацией условно-патогенной грамположительной и грамотрицательной бактериальной и грибковой микрофлоры (вплоть до кандидасепсиса).

При поражении легких может возникнуть абсцедирующая пневмония, уремический отек легких, который характеризуется респираторным дистресс-синдромом и свойственной для этого состояния острой дыхательной недостаточностью.

У 20–30 % пациентов с острым почечным поражением суточный диурез сохраняется в пределах 500–2000 мл/сут., что свидетельствует о сохраненной остаточной фильтрационной функции почек (неолигоанурическая острая почечная недостаточность).

В наибольшей степени опасными осложнениями олигурической фазы острого почечного повреждения считаются нарушения электролитного баланса (гиперкалиемия), гипергидратация и отек легких, уремические кровотечения из пораженной слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

Полиурическая (восстановления) фаза развивается через 7–21 день, она характеризуется ежедневным нарастанием скорости клубочковой фильтрации.

Обратите внимание

Полиурическая фаза может быть обусловлена повышенной концентрацией в сыворотке крови азотистых веществ и возникновением осмотического диуреза, неэффективностью действия антидиуретического гормона.

При исследовании мочи определяются снижение ее плотности, эритроцитурия, невыраженная протеинурия. Наибольшую опасность полиурической фазы представляют нарушения баланса электролитов плазмы крови (гипокалиемия, гипохлоремия), дегидратация.

Острое почечное повреждение может иметь рецидивирующее течение при хронических обструктивных заболеваниях почек (нефролитиаз, подагра, хронический некротический папиллит).

К необратимому варианту течения острого почечного повреждения могут привести заболевания, сопровождающиеся тотальным кортикальным или папиллярным некрозом (гипотензия, злокачественная артериальная гипертензия, токсические воздействия).

Диагностика и дифференциальный диагноз

  1. Клиническая диагностика острого почечного повреждения представляет собой непрерывный диагностический поиск (анамнез заболевания, оценка факторов риска и диагностика заболеваний, которые могут стать причиной острого почечного повреждения, прогноз и оценка возникновения повреждения почечной паренхимы с выявлением возможных осложнений, развивающихся из-за нарушения функции почек, диагностика исхода острого почечного повреждения).
  2. Клиническую диагностику можно условно разделить на два основных этапа:
  3. • Предиктивная диагностика (изучение эпидемиологических сведений, факторов риска и связанных с острым почечным повреждением состояний, выявление ранних биомаркеров острого почечного повреждения).
  4. • Презентационная диагностика (подтверждение наличия острого почечного повреждения, возможных осложнений, определение формы острого почечного повреждения, проведение внутрисиндромной, межсиндромной и частной дифференциальной диагностики).

Диагностика острого почечного повреждения базируется на анамнестических сведениях, клинической симптоматики, патологических изменениях в моче, электролитных и водных нарушениях в плазме. Снижение клиренса клубочковой фильтрации менее 20 мл/мин является признаком ренальной почечной недостаточности. Заподозрить, исключить или подтвердить острое почечное повреждение необходимо при тяжелой сочетанной травме, шоке любого генеза, септическом состоянии, акушерских осложнениях, синдроме позиционного сдавления, искусственном кровообращении, экзогенных интоксикациях (этиленгликоль, соли тяжелых металлов, суррогаты алкоголя, соединения мышьяка).

Для определения формы острого почечного повреждения (преренальная, ренальная, постренальная) проводятся ультразвуковые, радионуклидные, эндоскопические методы исследования. При исследовании мочи важное значение для верификации диагноза имеют концентрация натрия и хлора, соотношение креатинин мочи/креатинин плазмы.

Для определения формы ренальной острой почечной недостаточности проводится клинический анализ мочи, определяются показатели электролитного баланса и азотемической интоксикации, степень выраженности нарушений водного баланса, степень гиперкалиемии, определяется клубочковая фильтрация по методу клиренса.

При невыясненной этиологии ренального острого почечного повреждения возможно выполнение нефробиопсии.

Осложнения острого почечного повреждения

I. Ренальные осложнения.

  • 1. Периода олиго-/анурии:
  • • Обусловленные нарушениями водно-электролитного баланса:
  • – гиперволемия (отек головного мозга, отек легких, интерстициальный отек внутренних органов, синдром интраабдоминальной гипертензии);
  • – дисэлектролитемия.
  • • Обусловленные нарушениями кислотно-основного состояния (метаболический ацидоз).
  • • Обусловленные метаболическими нарушениями (белково-энергетическая недостаточность).
  • • Обусловленные азотемией (уремический синдром).
  • 2. Осложнения периода полиурии:
  • • Гиповолемия.
  • • Дегидратация.
  • • Дисэлектролитемия.

II. Экстраренальные осложнения острого почечного повреждения.

1. Осложнения основного заболевания, которые стали причиной острого почечного повреждения.

  1. 2. Системные осложнения:
  2. – синдром системной воспалительной реакции;
  3. – инфекции (сепсис);
  4. – анемия;
  5. – кровотечения;
  6. – острый респираторный дистресс-синдром;
  7. – энцефалопатия/отек головного мозга;
  8. – печеночная недостаточность (гепатоцеллюлярная);
  9. – сердечная недостаточность.
  10. 3. Осложнения, обусловленные лечебными мероприятиями:
  11. – консервативная терапия (гиперволемия, дисэлектролитемия, белково-энергетическая недостаточность, недостаточный контроль инфекций);
  12. – заместительная почечная терапия (дисэлектролитемия, гипокалиемия, гипофосфатемия, дизэквилибриум-синдром).

Подходы к лечению

Лечебные мероприятия при остром почечном повреждении должны быть направлены на предупреждение и купирование выраженности различных ренальных и/или экстраренальных осложнений.

Лечение острого почечного повреждения должно осуществляться с обязательным учетом этиопатогенетического механизма развития этого состояния и характера возникших осложнений.

При 1-й и 2-й стадии острого почечного повреждения наиболее часто проводится консервативная терапия. При развитии 3-й стадии и/или возникновения ренальных осложнений в периоде олиго- и анурии, при экстраренальных системных осложнениях возможно экстренное проведение заместительной почечной терапии.

Важно

В терапевтические мероприятия по лечению острого почечного повреждения должна быть включена нутритивная поддержка, а также мероприятия по своевременному выявлению и купированию жизнеугрожающих состояний.

Интенсивная терапия постренальной олигурии главным образом направлена на устранение обструкции и обеспечения нормального оттока мочи. При сохраняющейся анурии после восстановления проходимости мочеточников прибегают к диализным методам лечения.

Интенсивная терапия преренальной олигурии направлена на устранения первопричины, которая привела к гипоперфузии почек (устранение гиповолемии из-за кровотечения, потери жидкости через желудочно-кишечный тракт, компенсация плазмопотери при ожоговой болезни, компенсация синдрома малого выброса при сердечной недостаточности). Трансфузионную терапии необходимо проводить под контролем диуреза и показателей центрального венозного давления. Только после восстановления артериального давления и восполнения потери жидкости в кровеносном русле возможен переход на длительную внутривенную инфузию фуросемида с допамином.

  • Интенсивная терапия ренальной формы почечной недостаточности должна обязательно предусматривать профилактику или уменьшение выраженности повреждения почечного эпителия.
  • Мероприятия по предупреждению или уменьшению выраженности повреждения почечного эпителия включают:
  • • прекращение или снижение воздействия повреждающего фактора;
  • • восстановление объема циркулирующей крови, улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции;
  • • отказ от лечения нефротоксическими фармсредствами;
  • • постоянный контроль функции почек (регулярный контроль уровня креатинина, мочевины и электролитов плазмы, pH мочи).

Первоначальные терапевтические мероприятия направлены на стимуляцию функцию почек. После стабилизации волемического статуса переходят к назначению спазмолитиков, средств, ощелачивающих мочу и салуретиков.

  1. Проводится комплекс лечебных мероприятий, направленных на коррекцию метаболических нарушений, которые могли привести к острому почечному повреждению:
  2. • инфузионная терапия;
  3. • парентеральное питание;
  4. • коррекция электролитных нарушений;
  5. • коррекция нарушений, обусловленных уремической интоксикации и подавления эритропоэза соответствующими препаратами крови;
  6. • профилактика уремической гастроэнтеропатии;
  7. • профилактика инфекционных осложнений;
  8. • назначение иммунодепрессантов, антибиотиков, плазмафереза при некоторых вариантах острого почечного повреждения (острый лекарственный интерстициальный нефрит, острый пиелонефрит);
  9. При отсутствии положительного результата от проводимой консервативной терапии в течение 2–3-х суток возникает высокая опасность возникновения острой сердечной недостаточности, гиперосмолярности, гиперкалиемии.
  10. Безотлагательное диализное лечение показано в следующих случаях:
  11. • выраженного гиперкатаболизма;
  12. • тяжелой внутриклеточной гипергидратации;
  13. • тотальной ренальной анурии;
  14. • необратимого течения острого почечного повреждения.
  15. К дополнительным детоксикационным методам лечения больного относятся плазмаферез и энтеросорбция.

Профилактика

Профилактические мероприятия острого почечного повреждения направлены на своевременное выявление, уменьшение или прекращение влияния факторов риска и состояний, которые могут стать причиной этого патологического состояния. У больных, которые включены в группу риска по острому почечному повреждению, необходимо контролировать и своевременно корректировать водный баланс.

Необходимо проводить профилактические мероприятия контраст-индуцированного острого почечного повреждения у пациентов при выявлении у них факторов риска.

Определение патогенетического механизма острого почечного повреждения позволяет своевременно корректировать основное заболевание, которое привело к острому почечному повреждению.

Прогноз и исход

При сочетании с полиорганной недостаточностью смертность при острой почечной недостаточности достигает 80–100 %, после травм и хирургических вмешательств – 70 %, при медикаментозном поражении почек смертность может достигать 50 %.

Прогноз при преренальной и постренальной острой почечной недостаточности более благоприятный, чем при ренальной. При ренальной острой почечной недостаточности менее благоприятный прогноз при олигурической и анурической формах заболевания.

  • В случае присоединения инфекции и у пациентов преклонного возраста прогноз при остром почечном повреждении ухудшается.
  • При остром почечном повреждении полное выздоровление наблюдается в 35 – 40 % случаев, неполное (с дефектом) – в 10 – 15 % случаев, смертельный исход – в 40 – 45 % случаев.
  • На современном этапе возрос процент хронизации патологического процесса (15 – 18 %) после острого почечного повреждения, обусловленного применением рентгенконтрастных фармсредств.
  • Нередко перенесенное острое почечное повреждение осложняется присоединением инфекции мочевых путей с трансформацией в хроническую почечную недостаточность.

Источник: https://www.piluli.kharkov.ua/encyclopedia/article/ostroe-pochechnoe-povrezhdenie-ostraya-pochechnaya-nedostatochnost/

Ссылка на основную публикацию