Катетер для гемодиализа: долгосрочный, центральный венозный, перманентный

Главная страницаОчищение организмаКровь

Двухпросветный катетер для гемодиализа – это устройство, присоединяющееся к телу, которое способствует очищению крови от токсических веществ. Трубка незаменима для людей, чьи почки плохо функционируют.

Катетер для гемодиализа: долгосрочный, центральный венозный, перманентный

Особенности использования

Катетер представляет собой гибкую трубочку, которая вводится в кровяной сосуд. Целью использования приспособления является отсасывание жидкости и введение лекарственных препаратов внутрь вены. Прибор выполняет 2 функции: носитель крови и гемодиализ. Внутренний катетер длительного пользования состоит из двух трубок (люменов).

Артериальный люмен выполняет функцию по забору крови от тела и транспортировке ее к катетеру. Венозный люмен возвращает кровь от аппарата в тело. Прибор позволяет контролировать скорость кровотока. Основные параметры колеблются от 200 до 500 мл в минуту.

Основные виды

Долговременные катетеры для гемодиализа бывают следующих разновидностей:

  1. Двухпросветный.
  2. Туннельный.
  3. Перманентный.
  4. Трехпросветный.
  5. Гемодиализный набор.

Первый тип обеспечивает кратковременный эффект очищения крови от вредных веществ. Используется в качестве доступа к сосудам при гемодиализе, гемофильтрации, плазмаферезе, гемоперфузии. Главная особенность – два просвета находятся в одном сосуде. Обеспечивается необходимый кровоток, что снижает риск тромбообразования.

Тоннельный вид действует длительно, в течение нескольких недель или месяцев. Вставляется через специальное отверстие в грудную клетку.

Перманентный катетер для гемодиализа устанавливают в шейную, бедренную артерию, подключичную вену. Применяется для немедленного перекачивания крови. Устанавливается легко.

Обратите внимание

Трехпросветный катетер произведен из полиуретана. Предназначен для инфузии больших объемов жидкости и гемодиализа.

Комплект включает следующие составляющие: один катетер, иглу-интродьюсер — градуированный проводник, две инъекционные заглушки, дилататор, скальпель, стерильные салфетки.

 Загрузка …

Правила установки и снятия

Катетеры с двумя просветами устанавливаются с помощью специального интродьюсера Дуо-Шез – иглы тонкими стенками, обеспечивающей правильное введение в сосуд. Благодаря приспособлению 2 трубки соединяются в одну.

Устанавливают путем техники Сельдингера в подключичную и внутреннюю яремную вену. Обязательное условие – больной должен принять положение, лежа при угле наклона в 15 градусов. В таком состоянии вены максимально набухают, что исключает появление воздушной эмболии.

После проведенной катетеризации важно закрыть приспособление, чтобы предотвратить доступ воздуха в вену.

Установка медицинского прибора предполагает строгое соблюдение стерильности.

Процесс введения включает следующие действия:

  1. Определение места ввода, обезболивание с помощью 0,5 мл лидокаина. Лекарство вводится внутрикожно.
  2. Проведение катетеризации сосуда (беспрепятственное набор в шприц крови указывает на правильную установку).
  3. Игла вводится через струнный проводник до возникновения сопротивления. Если барьер появляется раньше, манипуляию повторяют заново.
  4. После извлекают иглу.
  5. Затем берут скальпель и выполняют надрез возле проводника.
  6. Потом вводят по проводниковой струне дилататор со встроенным катетером.
  7. Теперь следует захватить конец струны, выступающей из катетера, и вращая его, пропустить через кожу.
  8. Аккуратно извлечь проводник и дилататор. Необходимо убедиться, что обеспечивается свободное перекачивание.
  9. Затем соединяют трубку с катетером.
  10. Обязательно зафиксировать место введения швом и наложить стерильную повязку.

Туннельный катетер располагается на шее в крупной вене. И закрепляется в месте формирования рубцовой ткани. Затем продвигается вглубь сосуда и выводится через кожу (примерно 6 дюймов от места введения).

Важно обеспечить безопасное нахождение и уход за устройством для перекачивания крови, чтобы обеспечить долговременную эксплуатацию.

Инструкция пользования катетерами:

  1. Участок введения необходимо держать в чистоте.
  2. Следует следить за тем, чтобы два порта находились в зажатом виде.
  3. С установленным приспособлением категорически воспрещается лежать в ванне, джакузи, сауне.
  4. Во время принятия душа повязку закрывают пленкой из полиэтилена, фиксируя лейкопластырем. Если компресс намок, его следует незамедлительно сменить.
  5. Случается, что катетеры отклеиваются, наступает кровотечение. В таком случае необходимо зажать место кровоподтека и срочно обратиться за медицинской помощью.
  6. Прикосновения к установленному приспособлению не должно быть болезненным. В идеальном состоянии нет отечности, покраснений, влаги.

Важно следить, чтобы не было повреждений, обе крышечки от бортов были сжатыми.

Повязка меняется через каждые 3 дня, или когда она отваливается, намокла. Накладывается чистыми руками с обработкой места установки специальным раствором. Компресс фиксируется прозрачной наклейкой.

В случае неправильной процедуры введения катетера в вену возможно развитие заражения крови. При появлении озноба, высокой температуры тела, жжения, повышенной чувствительности, отека и боли следует срочно вызвать врача.

По каким критериям подбирать

Аптека предлагает широкий ассортимент венозных и артериальных катетеров краткосрочного и длительного действия. Существует несколько критериев, по которым подбирается устройство.

Следует определиться количество времени эксплуатации приспособления.

Необходимо подобрать точный диаметр иглы, чтобы не было затруднений при введении. При плохой видимости вен применяют наложение жгута.

Медицинское приспособление от каждой фирмы-производителя имеют определенную функциональность и стоимость, материал изготовления со специальным покрытием, препятствующим быстрому сопротивлению.

При выборе катетера есть важное условие: меньший диаметр обеспечивает длительную проходимость крови. Устройства с большим диаметром способны закрывать венозные участки и повреждать оболочки вены.

Правильный подбор приспособления способен провести только врач. Самостоятельное ношение и установка повышает риск инфекционного заражения.

Продолжительный прибор для гемодиализа обеспечивает максимальное выполнение почечной функции. Способствуют очищению от ядов и беспрепятственному транспорту крови в организме.

Статья была одобрена редакцией

Ссылка на основную публикацию

Рейтинг статьи:

(1

Источник: https://toxikos.ru/ochishhenie-organizma/krov/kateter-dlya-gemodializa

Обращение с центральным венозным катетером

ПациентыБудь в курсеОбращение с центральным венозным катетером

Центральный венозный катетер – это особый тип внутривенного катетера (трубки), необходимый для прохождения диализа в современных диализных центрах. Некоторым пациентам начинают проводить гемодиализ без установки постоянного сосудистого доступа – чаще всего при этом им устанавливают центральный венозный катетер (ЦВК).

Когда кровеносные сосуды пациента повреждены или очень хрупки и создать фистулу невозможно. Кроме того, поскольку доступ с ЦВК осуществляется очень быстро, его часто используют для оказания неотложной помощи.

Если использование центрального венозного катетера для проведения гемодиализа является для вас самым оптимальным вариантом, врач или хирург вставит его в центральную вену – яремную вену (на шее), подключичную вену (в области грудной клетки) или бедренную вену (в паховой области).

Важно

Центральные венозные катетеры позволяют получить немедленный доступ к кровеносной системе. Пациентам с ЦВК нравится, что во время диализа они могут свободно шевелить кистями рук и руками в целом,  и что можно избежать уколов иглами . Однако долговременное использование катетеров связано с осложнением – кровеносный сосуд становится крайне узким (развивается стеноз).

Особенно часто это случается, когда катетер установлен в подключичную вену. Использование ЦВК также связано с более высоким риском инфицирования, поэтому пациентам необходимо соблюдать осторожность при проведении ежедневных гигиенических мероприятий, плавании или принятии ванны.

Иногда при использовании ЦВК бывает трудно достичь интенсивного кровотока, что может сказаться на эффективности удаления токсинов.

Обычно уход за ЦВК осуществляет медсестра. При каждом проведении диализа необходимо очищать место выхода катетера. Медсестра должна носить средства индивидуальной защиты.

Во время смены повязки и всегда, когда катетер открыт, например, при проведении процедур подключения и отключения, пациент должен быть в маске. Швы для нетуннелированных катетеров должны оставаться на месте все время, пока катетер находится в теле пациента.

Если у вас туннелированный катетер, швы следует снять после того, как место крепления манжеты катетера заживет.

Катетер для гемодиализа: долгосрочный, центральный венозный, перманентный

Copyright © Fresenius Medical Care Россия 2019. Все права сохранены.

Источник: https://www.nephrocare.ru/pacienty/bud-v-kurse/obrashchenie-s-centralnym-venoznym-kateterom.html

Венозный катетер

Венозные катетеры широко используются в медицине для введения лекарственных препаратов, а также для забора крови.

Этот медицинский инструмент, поставляющий жидкости непосредственно в кровоток, позволяет избежать многочисленных прокалываний вен, если требуется длительное лечение.

Благодаря ему можно избежать травмирования сосудов, а следовательно, воспалительных процессов и тромбообразования.

Что такое венозный катетер

Инструмент представляет собой тонкую полую трубку (канюлю), снабженную троакаром (твердым штифтом с острым концом) для облегчения введения ее в сосуд. После введения оставляют только канюлю, через которую в кровоток поступает лекарственный раствор, а троакар удаляют.

Перед постановкой врач проводит обследование пациента, которое включает:

  • УЗИ вен.
  • Рентген грудной клетки.
  • МРТ.
  • Контрастная флебография.

Сколько времени занимает установка? Процедура длится в среднем около 40 минут. Анестезия места введения может потребоваться при введении туннельного катетера.

На реабилитацию пациента после установки инструмента требуется около одного часа, швы снимаются – через семь дней.

Показания

Венозный катетер необходим, если требуется внутривенное введение препаратов длительными курсами. Его используют при химиотерапии у онкологических больных, при гемодиализе у людей с почечной недостаточностью, в случае длительного лечения антибиотиками.

Классификация

Внутривенные катетеры классифицируются по многим признакам.

По назначению

Различают два типа: центральные венозные (ЦВК) и периферические венозные(ПВК).

ЦВК предназначены для катетеризации крупных вен, таких как подключичная, внутренняя яремная, бедренная. Таким инструментом вводят лекарства и питательные вещества, делают забор крови.

ПВК устанавливают в периферические сосуды. Как правило, это вены конечностей.

Удобные катетеры-бабочки для периферических вен снабжены мягкими крыльями из пластмассы, с помощью которых они крепятся на коже

«Бабочка» используется для кратковременных инфузий (до 1 часа), поскольку игла постоянно находится в сосуде и может повредить вену, если держать дольше. Обычно их применяют в педиатрии и амбулаторной практике при пунктировании малых вен.

По размерам

Размер венозных катетеров измеряется в гейчах и обозначается буквой G. Чем тоньше инструмент, тем больше значение в гейчах. Каждому размеру соответствует свой цвет, единый для всех производителей. Размер подбирается в зависимости от области применения.

Размер Цвет Область применения
14G Оранжевый Быстрая инфузия больших объемов препаратов крови или жидкостей
16G Серый Переливание больших объемов препаратов крови или жидкостей
17G Белый Переливание больших объемов препаратов крови или жидкостей
18G Зеленый Плановое переливание эритроцитарной массы
20G Розовый Длительные курсы внутривенной терапии (два-три литра в сутки)
22G Голубой Длительные курсы внутривенной терапии, онкология, педиатрия
24G Желтый Склерозированные вены, педиатрия, онкология
26G Фиолетовый Склерозированные вены, педиатрия, онкология

По моделям

Существуют портированные и непортированные катетеры. Портированные отличаются от непортированных тем, что снабжены дополнительным портом для введения жидкости.

По конструкции

Одноканальные катетеры имеют один канал и заканчиваются одним или несколькими отверстиями. Применяются для периодического и непрерывного введения лекарственных растворов. Используются и при неотложной помощи и при длительной терапии.

Многоканальные катетеры имеют от 2 до 4 каналов. Применяют для одновременного вливания несовместимых препаратов, забора и переливания крови, мониторинга гемодинамики, для визуализации строения сосудов и сердца. Их часто используют для проведения химиотерапии и длительного введения антибактериальных препаратов.

Читайте также:  Канефрон при цистите - инструкция по применению и отзывы

По материалу

Материал Плюсы Минусы
Тефлон
  • Скользкая поверхность
  • Устойчивость к химическим веществам
  • Жесткость
  • Частые случаи образования тромбов
  • Устойчивое изменение формы в местах сгибов
Полиэтилен
  • Высокая проницаемость для кислорода и углекислого газа
  • Высокая прочность
  • Не смачивается липидами и жирами
  • Достаточно устойчив к химическим веществам
  • Устойчивое изменение формы в местах сгибов
Силикон
  • Тромборезистентность
  • Биосовместимость
  • Гибкость и мягкость
  • Скользкая поверхность
  • Устойчивость к химическим веществам
  • Несмачиваемость
  • Изменение формы и возможность разрыва при росте давления
  • Тяжело проводится под кожу
  • Возможность запутывания внутри сосуда
Эластомерный гидрогель
  • Жесткий при комнатной температуре, мягкий при температуре тела
  • Непредсказуемый при контакте с жидкостями (изменения размеров и жесткости)
Полиуретан
  • Биосовместимость
  • Тромборизистентость
  • Устойчивость к износу
  • Жесткость
  • Устойчивость к химическим веществам
  • Возвращение к прежней форме после перегибов
  • Легкое введение под кожу
  • Жесткий при комнатной температуре, мягкий при температуре тела
ПВХ (поливинилхлорид)
  • Устойчив ость к стиранию
  • Жесткий при комнатной температуре, мягкий при температуре тела
  • Частое тромбообразование
  • Пластификатор может вымываться в кровь
  • Высокая абсорбция некоторых лекарств

Центральный венозный катетер

Это длинная трубка, которая вводится в крупный сосуд для транспортировки лекарственных препаратов и питательных веществ. Для его установки существует три точки доступа: внутренняя яремная, подключичная и бедренная вена. Чаще всего используют первый вариант.

При установке катетера во внутреннюю яремную вену бывает меньше осложнений, реже случается пневмоторакс, легче остановить кровотечение, если оно возникнет.

При подключичном доступе велик риск пневмоторакса и повреждения артерий.

При доступе через бедренную вену после катеризации пациент будет оставаться неподвижным, кроме того, есть риск инфицирования катетера. Из плюсов можно отметить легкий вход в крупную вену, что важно в случае оказания экстренной помощи, а также возможность установки временного кардиостимулятора

Виды

Существует несколько видов центральных катетеров:

  • Периферический центральный. Водят через вену на верхней конечности, пока он не достигнет крупной вены у сердца.
  • Туннельный. Вводится в крупную шейную вену, по которой кровь возвращается в сердце, и выводится на расстоянии 12 см от места введения через кожу.
  • Нетуннельный. Устанавливается в крупную вену нижней конечности или шеи.
  • Порт-катетер. Вводится в вену шеи или плеча. Титановый порт устанавливается под кожей. Он снабжен мембраной, которая прокалывается специальной иглой, через которую можно вводить жидкости в течение недели.

Показания к применению

Центральный венозный катетер устанавливается в следующих случаях:

Также почитать:Техника забора крови из вены

  • Для введения питания, если поступление его через ЖКТ невозможно.
  • При поведении химиотерапии.
  • Для быстрого введения большого объема раствора.
  • При длительном введении жидкостей или лекарств.
  • При гемодиализе.
  • В случае недоступности вен на руках.
  • При введении веществ, которые раздражают периферические вены.
  • При переливании крови.
  • При периодических заборах крови.

Противопоказания

Есть несколько противопоказаний к катетеризации центральных вен, которые являются относительными, поэтому по жизненным показаниям ЦВК в любом случае будет установлен.

К основным противопоказаниям относятся:

  • Воспалительные процессы в месте введения.
  • Нарушение свертываемости крови.
  • Двусторонний пневмоторакс.
  • Травмы ключиц.

Порядок введения

Ставит центральный катетер сосудистый хирург или интервенционный радиолог. Медсестра готовит рабочее место и пациента, помогает врачу надеть стерильную спецодежду. Чтобы предотвратить осложнения, важна не только установка, но и уход за ним.

После установки он может стоять в вене несколько недель и даже месяцев

Перед установкой необходимы подготовительные мероприятия:

  • выяснить, нет ли у пациента аллергии на лекарства;
  • провести анализ крови на свертываемость;
  • прекратить приема некоторых препаратов за неделю до катетеризации;
  • принимать кроворазжижающие лекарства;
  • выяснить, нет ли беременности.

Процедура проводится в стационаре или амбулаторно в следующем порядке:

  1. Дезинфекция рук.
  2. Выбор места катетеризации и дезинфекция кожи.
  3. Определение расположения вены по анатомическим признакам или с помощью ультразвуковой аппаратуры.
  4. Проведение местной анестезии и выполнение разреза.
  5. Уменьшение катетера до необходимой длины и промывание его в физрастворе.
  6. Направление катетера в вену с помощью проводника, который затем удаляется.
  7. Фиксация инструмента на коже лейкопластырем и установка колпачка на его конце.
  8. Наложение повязки на катетер и нанесение даты установки.
  9. При введении порт-катетера для его размещения формируют полость под кожей, разрез зашивают рассасывающейся нитью.
  10. Проверяют место введения (не болит ли оно, нет ли кровотечения и отхождения жидкости).

Уход

Правильный уход за центральным венозным катетером очень важен для предотвращения гнойных инфекций:

  • Не реже одного раза в три дня необходимо обрабатывать отверстие введения катетера и менять повязку.
  • Место соединения капельницы с катетером нужно обернуть стерильной салфеткой.
  • После введения раствора стерильным материалом обернуть свободный конец катетера.
  • Стараться не прикасаться к системе для инфузий.
  • Ежедневно менять инфузионные системы.
  • Запрещается перегибать катетер.

Сразу после процедуры проводится рентген, чтобы удостовериться в правильной установке катетера. Место пункции нужно проверить на кровотечение, порт-катетер – промыть. Перед тем как прикасаться к катетеру и перед сменой повязки руки тщательно моют. Наблюдают за пациентом на предмет инфицирования, для которого характерны такие признаки, как озноб, отеки, уплотнение, покраснение места введения катетера, выделение жидкости.

Дома пациент должен следовать рекомендациям врача и ухаживать за катетером:

  • Держать место пункции сухим, чистым и перевязанным.
  • Не трогать катетер немытыми и непродезинфицированными руками.
  • Не купаться и не мыться с установленным инструментом.
  • Не давать никому до него дотрагиваться.
  • Не заниматься деятельностью, способной ослабить катетер.
  • Ежедневно проверять место пункции на признаки инфицирования.
  • Промывать катетер физраствором.

Осложнения после установки ЦВК

Катетеризация центральной вены может привести к осложнениям, среди которых:

  • Пункция легких со скоплением воздуха в плевральной полости.
  • Скопление крови в плевральной полости.
  • Пункция артерии (позвоночной, сонной, подключичной).
  • Эмболия легочной артерии.
  • Ошибочное расположение катетера.
  • Пункция лимфатических сосудов.
  • Инфицирование катетера, сепсис.
  • Нарушение сердечного ритма при продвижении катетера.
  • Тромбоз.
  • Повреждение нервов.

Периферический катетер

Периферический венозный катетер устанавливается по следующим показаниям:

  • Невозможность принимать жидкость перорально.
  • Переливание крови и ее компонентов.
  • Парентеральное питание (введение питательных веществ).
  • Необходимость частого введения в вену лекарственных препаратов.
  • Наркоз при хирургическом вмешательстве.

ПВК нельзя использовать, если требуется вводить растворы, раздражающие внутреннюю поверхность сосудов, необходима высокая скорость инфузии, а также при переливании больших объемов крови

Как выбирают вены

Периферический венозный катетер можно вводить только в периферические сосуды и нельзя устанавливать в центральные. Обычно его ставят на тыльной стороне кисти и на внутренней стороне предплечья. Правила выбора сосуда:

  • Хорошо просматриваемые вены.
  • Сосуды, находящиеся не на доминирующей стороне, например, для правшей нужно выбирать на левой стороне).
  • На другой стороне от места хирургического вмешательства.
  • Если имеется прямой участок сосуда, соответствующий длине канюли.
  • Сосуды с большим диаметром.

Нельзя ставить ПВК в следующие сосуды:

  • В вены ног (высок риск тромообразования из-за низкой скорости кровотока).
  • На места сгибов рук, около суставов.
  • В вену, расположенную близко к артерии.
  • В срединную локтевую.
  • В плохо просматриваемые подкожные вены.
  • В ослабленные склерозированные.
  • В глубоко залегающие.
  • На инфицированные участки кожи.

Как поставить

Постановка периферического венозного катетера может осуществляться квалифицированной медсестрой. Есть два способа взять его в руку: продольный захват и поперечный. Чаще используется первый вариант, позволяющий более надежно зафиксировать иглу по отношению к трубке катетера и не дать ей уйти в канюлю. Второй вариант обычно предпочитают медсестры, привыкшие проводить пункцию вены иглой.

Алгоритм постановки периферического венозного катетера:

  1. Место пункции обрабатывается спиртом или спирт-хлоргексидиновой смесью.
  2. Накладывают жгут, после наполнения вены кровью натягивают кожу и устанавливают канюлю под небольшим углом.
  3. Производится венепункция (если в камере визуализации появилась кровь, значит, игла находится в вене).
  4. После появления крови в камере визуализации прекращается продвижение иглы, ее теперь нужно извлечь.
  5. Если после извлечения иглы вена потерялась, повторное введение иглы в катетер недопустимо, нужно вытащить катетер полностью, соединить его с иглой и вновь ввести.
  6. После того, как игла будет извлечена, а катетер окажется в вене, нужно поставить заглушку на свободный конец катетера, зафиксировать его на коже специальной повязкой или лейкопластырем и промыть катетер через дополнительный порт, если он портированный, и присоединенную систему, если непортированный. Промывание необходимо после каждого вливания жидкости.

Уход за периферическим венозным катетером осуществляется примерно по тем же правилам, что и за центральным.

Важно соблюдать асептику, работать в перчатках, избегать прикосновений к катетеру, чаще менять заглушки и промывать инструмент после каждой инфузии.

Необходимо следить за повязкой, менять ее каждые три дня и не пользоваться ножницами при смене повязки из лейкопластыря. Следует внимательно наблюдать за местом пункции.

Хотя катетеризация периферических вен считается менее опасной, чем центральных, при несоблюдении правил установки и ухода, возможны неприятные последствия

Осложнения

В наши дни последствия после катетера возникают все реже, благодаря усовершенствованным моделям инструментов и безопасным и малотравматичным методикам их установки.

Из осложнений, которые могут случиться, можно выделить следующие:

  • синяки, отеки, кровотечения в месте введения инструмента;
  • инфицирование в области установки катетера;
  • воспаление стенок вен (флебит);
  • образование тромба в сосуде.

Заключение

Внутривенная катетеризация может привести к различным осложнениям, таким как флебит, гематома, инфильтрация и другие, поэтому следует строго соблюдать технику установки, санитарные нормы и правила ухода за инструментом.

Источник: https://serdec.ru/prochee/venoznyy-kateter

Сосудистые доступы для гемодиализа

Успешное, долголетнее лечение программным гемодиализом (ПГД) больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН) в большей степени зависит от наличия адекватного сосудистого доступа.

Соответствующий доступ к сосудам является центральной проблемой длительного лечения больных с тХПН, поскольку он обеспечивает соединение больного с аппаратом «искусственная почка».

Кровоток через диализатор аппарата должен быть адекватным, а для обеспечения эффективного диализа доступ «к крови» должен создавать техническую возможность проводить диализ трижды в неделю, фактически всю оставшуюся жизнь пациента или до приживления в его организме почечного трансплантата.

  • В настоящеее время существуют следующие методы сосудистого доступа.
  • Временные сосудистые доступы:
  • • артерио-венозные шунты (АВШ);

• катетеризация центральных вен (двухпросветные диализные катетеры, манжеточные силиконовые внутривенные катетеры (Tesioª, Permcathª, Ash Split Cathª), катетеры Cannonª II Plus из полиуретана и др.).

  1. Постоянные сосудистые доступы (ПСД):
  2. • нативная артерио-венозная фистула (АВФ);
  3. • АВФ с использованием аутовен;
  4. • АВФ с использованием алловен;
  5. • АВФ с использованием синтетического сосудистого протеза.
Читайте также:  Моча ярко-желтого цвета у женщин, причины при беременности на ранних сроках

Для имплантации артерио-венозного шунта используют a.radialis и v.cephalica в нижней или средней трети предплечья. В послеоперационном периоде, с целью профилактики тромбоза назначают гепарин по 2500ед 4 раза в сутки.

Сосудистые осложнения (тромбозы, инфекции и кровотечения) у больных, находящихся на лечении ПГД с наружными АВШ, встречаются очень часто.

Все эти осложнения значительно ухудшают состояние больного, удлиняют сроки лечения, увеличивают его стоимость, снижают результаты диализной терапии и пересадки почки.

Совет

В последние годы для проведения острого гемодиализа при ОПП и при невозможности или нецелесообразности формирования ПСД у определенной категории пациентов с тХПН применение двухпросветных диализных катетеров, манжеточных силиконовых внутривенных катетеров (рис. 19.1.

5) является оправданным, а во многих случаях и единственно приемлемым. Однако только около 30-40% манжеточных катетеров остаются функционально пригодными через 1 год.

Кандидатами для постановки манжеточных внутривенных катетеров могут рассматриваться только пациенты, у которых невозможно сформировать ПСД или проводить заместительную терапию методом перитонеального диализа.

Преимуществом применения этих катетеров является тот факт, что сохраняются артерии и вены конечностей для дальнейшего формирования АВФ.

Также следует учесть малоинвазивность метода для проведения экстракорпоральной детоксикации, устранение артерио-венозного сброса, который усугубляет явления сердечной недостаточности и простоту их имплантации по методу Seldinger S.I. (1953).

Применение этих катетеров предупреждает развитие большого количества гнойно-септических осложнений, что создает возможность формирования АВФ в условиях отсутствия гнойных ран и развившегося тромбоза сосудов конечностей.

Катетеризацию центральных вен производят при необходимости проведения экстренного гемодиализа, например, при быстром нарастании симптомов уремии, развитии гипергидратации, гиперкалиемии и отсутствии АВФ.

Рисунок 19.1.5.Стандартное положение туннельного катетера в правом предсердии

Все таки, большое количество различных осложнений (тромбозы, нагноения и кровотечения) вплоть до смертельных исходов, необходимость длительного (многолетнего) лечения больных гемодиализом требует более совершенных форм создания сосудистых доступов. Одним из них является способ формирования различного вида АВФ.

Обратите внимание

Основными условиями для формирования длительно функционирующих АВФ являются: правильный выбор места и своевременность проведения операции, высокая микрохирургическая техника и определение периода времени между формированием АВФ и ее использованием (рисунок 19.1.6).

Рисунок 19.1.6. Возможные хирургические участки для формирования АВФ

При формировании нативных АВФ используют недоминантную руку и те же сосуды в нижней или средней трети предплечья. Под местной анестезией или внутривенным наркозом через один косой разрез выделяют a.radialis и v.cephalica на протяжении 3-4см, коллатерали, отходящие от основного ствола, легируют.

Дистальные концы сосудов перевязывают и пересекают, в проксимальный конец вводят гепаринизированный раствор с целью профилактики тромбоза во время оперативного вмешательства, и с помощью специальных инструментов, с использованием нерассасывающегося атравматического шовного материала №6,0; 7,0; 8,0, накладывают анастомоз по типу «бок в бок», «конец в бок» или «конец в конец» (рисунок 19.1.7). В послеоперационном периоде больные получают гепарин в течение 7-10 дней и через 1-2мес артериализованную вену пунктируют специальными диализными иглами для соединения с магистралями аппарата «искусственная почка».

Рисунок 19.1.7. Варианты формирования артерио-венозных анастомозов и АВФ на сосудах предплечья (А.М.Шепетов, 1998).

Таким образом, количество осложнений при использовании нативных АВФ по сравнению с использованием АВШ значительно меньше, 20% и 47% соответственно. С целью уменьшения количества осложнений, улучшения условий проведения лечения гемодиализом, больным с тХПН рекомендуется раннее формирование АВФ на типичном месте.

Методы антикоагуляции.

Во время гемодиализа кровь выходит в экстракорпоральный контур, состоящий из игл, кровопроводящих магистралей с воздушной ловушкой и диализатора, что приводит к активации тромбоцитов и плазменных факторов свертывания. Поэтому антикоагуляция является обязательным компонентом диализа. Методы антикоагуляции включают системную гепаринизацию, инфузию простациклина или регионарную цитратную антикоагуляцию [22].

Основной метод антикоагуляции – системная гепаринизация. Механизм антикоагулянтного действия гепарина заключается в торможении активности тромбина, который катализирует превращение фибриногена в фибрин в системе гемостаза.

Гепарин тормозит тромбообразование, способствуя инактивации тромбина его физиологическим ингибитором антитомбином III. В таблице 19.1.

3 приведены рекомендации по использованию гепарина в зависимости от наличия/отсутствия риска кровотечения.

  • Существует 2 метода введения гепарина:
  • 1) постоянная непрерывная инфузия с минимальным болюсом в начале диализа,
  • 2) периодический болюс гепарина.

При наличии гепариновой помпы в аппарате «ИП» более предпочтительным является постоянная инфузия, так как это позволяет добиться адекватной управляемой антикоагуляции с меньшим риском кровотечения и более быстрой инактивацией гепарина при окончании диализа. Рекомендуемые дозы введения гепарина представлены в таблице 19.1.3.

Таблица 19.1.3. Рекомендации по использованию гепарина на гемодиализе

(John T. Daugirdas, Handbook of dialysis, 2001)

Нефракционированный гепарин Постоянная инфузия Болюсное введение
Без риска кровотечения Риск кровотечения Без риска кровотечения
в/в болюс в начале диализа[ME/кг] 20-30 (1500- 2000) 0-10 (0-500) 50-60 (4000-5000)
Продолженная инфузия [МЕ/кг/ч] 10-20 (750-1500) 5-10 (250-500) Повторный болюс через 2ч
Целевой уровень удлинения активированного времени свертывания (АВС) от исходного в сек и [%] 220-240сек 80% 140-160 220-240сек 80%
Целевой уровень АЧТВ, сек 70-80 70-80

Контроль за адекватностью антикоагуляции осуществляется как клиническими методами: визуальный осмотр экстракорпорального контура, разность давлений на входе и выходе диализатора и кровопроводящих магистралей, а также лабораторной оценкой свертываемости крови (табл. 19.1.4).

Таблица 19.1.4. Предраспологающие факторы и признаки тромбоза крови в экстракорпоральном контуре

Факторы, способствующие свертыванию крови в экстракорпоральном контуре
— Низкая скорость кровотока — Высокий гематокрит — Высокий уровень ультрафильтрации — Рециркуляция в доступе — Инфузия крови или компонентов крови во время диализа — Инфузия жировых растворов в процессе диализа — Наличие воздушных ловушек (экспозиция с воздухом, пенообразование, турбулентное движение крови)
Признаки сгущения крови в экстракорпоральном контуре
— Чрезмерно темная кровь — Темные участки или полосы в диализаторе — Образование пены с последующим формированием тромба в венозной ловушке — Быстрое заполнение кровью линий датчиков давления — Маятникообразное движение крови в сегменте между диализатором и венозной ловушкой — Наличие сгустков в артериальном конце диализатора

Антидотом гепарина является протамин сульфат, доза введения которого зависит от многих факторов (дозы и времени гепарина, показателей АВС и АЧТВ и т.д.).

К побочным эффектам гепарина относятся: повышенная кровоточивость, зуд, остеопороз, дислипидемия, гепарин индуцированная тромбоцитопения. Альтернативой гепарина при развитии таких осложнений может служить низкомолекулярный гепарин (НМГ), к которому относятся надропарин кальций, эноксипарин.

Процедура гемодиализа. Контроль адекватности процедуры[22].

При проведении процедуры гемодиализа следует учитывать следующие параметры:

• Скорость кровотока. Чем быстрее кровь поступает в экстракорпоральный контур, тем быстрее очищается организм и в диализатор поступает больший объем крови. Средняя рекомендуемая скорость установки насоса крови 5мл/кг/мин (напр.

, вес-70кг, кровоток-350мл/мин). Таким образом, весь ОЦК пациента проходит через диализатор порядка 20раз за 1 процедуру (4часа).

Такую скорость можно добиться лишь при наличии адекватного сосудистого доступа – артерио-венозной фистулы.

• Длительность. Чем дольше длится диализ, тем лучше очищается организм от уремических токсинов. Почки здорового человека работают 24часа в сутки, ежесекундно фильтруя конечные продукты азотистого обмена.

Важно

Минимально рекомендуемая длительность процедуры гемодиализа при адекватной скорости кровотока (не менее 300мл/мин) – 4часа. Недавние исследования показывают, что увеличение длительности диализа на 30мин уменьшает смертность пациентов на 15%.

Наилучший показатель выживаемости пациентов зафиксирован в округе Тассин (Франция), где проводят ночной 8-часовой гемодиализ. У 80% пациентов с этого региона не было необходимости в применении антигипертензивных и фосфор-связывающих препаратов.

Кроме того, при такой длительности диализа, как ни странно, зафиксировано наименьшее количество осложнений, связанных с самой процедурой диализа (синдиализная гипо-, гипертензия, кровотечение).

• Частота проведения. Опять же, если проводить аналогию с почками, клиренс происходит ежедневно. Следовательно, чем чаще проводится гемодиализ, тем лучше очищение организма.

При ежедневном проведении гемодиализа (6 раз в неделю) длительность процедуры можно уменьшить до 2,5-3часов. Наименьшая частота кардиоваскулярных заболеваний зафиксирована у пациентов на ежедневном ночном 8-часовом гемодиализе.

Минимально рекомендуемая частота проведения диализа – 3раза в неделю по 4 часа при адекватной скорости кровотока.

• ультрафильтрация. При развитии 5стадии ХБП, в особенности, у пацентов на гемодиализе, постепенно развивается олигоанурия. Сам диализ подразумевает собой удаление жидкости, в норме выводимой почками. Принципиальное различие гемодиализа от перитонеального диализа в зеркальных исходах в зависимости от объема ультрафильтрации.

При перитонеальном диализе малый объем ультрафильтрации (менее 750мл/сут) сопряжен с высокой смертностью, тогда как на гемодиализе, наоборот, высокий объем ультрафильтрации (более 4,8% от массы тела за процедуру, например, вес 60кг, УФ-3л и более) увеличивает смертность.

Важно постоянно проводить беседу с пациентами о необходимости в ограничении приема соли и соленых продуктов (копчености, консервы, полуфабрикаты), а также соблюдения водного режима.

  1. Рекомендации Европейского руководства по лучшей клинической практике диализного режима (2007):
  2. • Диализ должен проводиться как минимум 3 раза в неделю, с общей продолжительностью сеансов не менее 12 часов в неделю, даже в том случае, когда имеется остаточная функция почек.
  3. • Увеличение продолжительности и/или частоты сеансов может потребоваться для пациентов с гемодинамической или сердечно-сосудистой нестабильностью.
  4. • Продолжительность и/или частоту сеансов диализа следует увеличивать, если у пациента сохраняется АГ, несмотря на максимально возможное выведение жидкости.
  5. • Увеличение продолжительности и/или частоты сеансов может потребоваться для пациентов с неконтролируемым нарушением фосфорного обмена.
  6. • Увеличение продолжительности и/или частоты сеансов может потребоваться для пациентов с нарушением питания.
  7. Контроль адекватности гемодиализа.

Маркером для контроля адекватности гемодиализа служит мочевина. Мочевина вырабатывается печенью из азота аминокислот через аммиак, что является основным путем выведения азотистых шлаков из организма. Генерация мочевины происходит пропорционально разрушению белка или темпу появления белка.

Кроме того считается, что мочевина распределена в общей воде тела, как во внеклеточной, так и внутриклеточной жидкости. Поэтому степень удаления мочевины позволяет оценить адекватность диализа.

Креатинин в данном случае не может служить надежным маркером, так как не распределен равномерно по жидкостным пространствам организма.

  • Формулы расчета адекватности диализа.
  • Наиболее простой и вместе с тем эффективной формулой оценки диализа служит вычисление доли снижения мочевины (ДСМ).
  • ДСМ=(мочевина до ГД – мочевина после ГД)/мочевина до ГД*100
  • Диализ считается адекватным, если ДСМ равен или выше 65%.
Читайте также:  Лечение пчелиным подмором аденомы простаты, прополис и продукты пчеловодства

Более точно оценить качество диализа можно посредством расчета Kt/V.

Эта формула представляет собой отношение, отражающее клиренс мочевины, где К – клиренс диализатора по мочевине крови, в литре/час; t – проложительность процедуры, час; V – объем распределения мочевины, литр. Есть несколько способов, которые позволяют вычислить значение Kt/V. Математический способ использует формулу Даугирдаса:

Kt/V= — ln(R — 0.008 × t) + (4 — 3.5 × R) × UF/W

  1. ln — натуральный логарифм
  2. R — мочевина после ГД/ мочевина до ГД
  3. t — продолжительность гемодиализа в часах
  4. UF — объем ультрафильтрации в литрах
  5. W — вес пациента после гемодиализа в кг

Проведенные исследования показали более высокую смертность пациентов при Kt/V менее 1,2. Большинство диализных центров стараются достигать показателей Kt/V в пределах 1,4-1,6. В нашей стране минимально допустимым считается уровень 1,2.

Неудобство математического расчета связано необходимостью забора крови для проведения лабораторного анализа.

Немаловажен и человеческий фактор: требуется строго соблюдать технику, место и время забора крови по окончании гемодиализа для правильного вычисления Kt/V, что бывает не всегда возможно при большой загруженности диализного центра.

Совет

Все современные аппараты «ИП» измеряют Kt/V в режиме реального времени (онлайн), позволяя при необходимости проводить коррекцию при проведении гемодиализа.

Например при низком фактическом Kt/V аппарат «ИП» будет указывать на необходимое дополнительное время диализа для достижения заданного уровня. Это, в принципе, невозможно при математическом вычислении.

При сравнении обоих методов, разница составила менее 5%, что делает онлайн измерение Kt/V самым популярным методом оценки адекватности гемодиализа у нефрологов.

Дата добавления: 2017-10-04; просмотров: 4782; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Источник: https://poznayka.org/s97624t1.html

Способ установки двупросветного катетера для проведения гемодиализа

Предлагаемый способ относится к медицине, а именно к нефрологии, и может быть использован для установки двупросветного катетера для проведения гемодиализа.

Известен способ катетеризации наружной яремной вены для проведения гемодиализа, при котором лигируется наружная яремная вена, в вену вводится катетер по направлению к верхней полой вене и правому предсердию, после установки катетера в вену правильность его положения уточняется рентгенологическим путем (Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, №11, 2005, С.47-50).

Недостатком этого способа является открытый способ установки катетера в яремную вену, отсутствие динамического контроля за введением и продвижением катетера по яремной вене, что может привести к травматизации и проколу вены.

Недостатком данного способа также является то, что контроль правильности установки катетера проводится только после проведения операции с использованием рентгенологического метода, что увеличивает лучевую нагрузку на пациента.

Наиболее близким к предлагаемому является способ катетеризации внутренней яремной вены центральным доступом под ультразвуковой навигацией, при котором под непрерывным продольным ультразвуковым сканированием осуществляют пункцию вены иглой.

При этом ее устанавливают в каудальном направлении в точке на 1-1,5 см ниже вершины треугольника под углом 15° к поверхности кожи. При этом треугольник образован ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Подсоединенный к игле J-образный проводник продвигают в просвет вены сразу после прокола ее стенки.

Обратите внимание

Способ дает возможность снизить риск развития осложнений, повысить безопасность за счет визуализации иглы в процессе выполнения катетеризации и быстроту за счет того, что аспирационная проба не выполняется (Патент РФ №2471516, A61M 25/095, 10.01.2013).

Недостатком данного способа является то, что не контролируется процесс проведения катетера по яремной вене и поэтому при особенностях анатомического строения венозного русла возможна неправильная установка катетера в гомо- и контрлатеральную подключичную вену.

Также недостатком этого способа является то, что не контролируется место установки конца катетера, что может привести к перфорации трикуспидального клапана, стенки правого предсердия, проведение катетера в правый желудочек, что грозит развитием нарушения ритма сердца, а также загибу концевого отдела катетера.

Задача предлагаемого способа — минимизация осложнений и создание адекватного сосудистого доступа для проведения процедуры гемодиализа.

Поставленную задачу осуществляют за счет того, что дополнительно осуществляют постоянный ультразвуковой контроль положения двупросветного катетера во время его проведения по внутренней яремной вене, правому предсердию, контроль расположения концевого отдела катетера в полости правого предсердия и проведение забора крови после установки катетера через артериальный и венозный порты для оценки адекватности объема забираемой крови для выполнения гемодиализа.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом: больного укладывают в положение, чтобы головной конец операционного стола находился ниже уровня таза. После этого выполняют ультразвуковое исследование сосудов шеи для определения особенности расположения и архитектоники внутренней яремной вены. Операционное поле обрабатывают антисептиком.

Над внутренней яремной веной в проекции предполагаемой пункции устанавливают продольно ее расположению ультразвуковой датчик, визуализируют внутреннюю яремную вену. После этого выполняют пункцию яремной вены иглой, после визуализации иглы в просвете вены вводят проводник. По проводнику во внутреннюю яремную вену вводят двупросветный катетер.

Весь процесс проведения катетера по внутренней яремной вене проводится под постоянным ультразвуковым контролем.

Важно

Помимо этого под постоянным ультразвуковым контролем определяют место установки концевого отдела катетера, что позволяет избежать загиба концевого отдела катетера, минимизировать риск перфорации трикуспидального клапана или стенки правого предсердия, проведение катетера в правый желудочек.

После окончательной установки двупросветного катетера через венозный и артериальный порты проводят забор крови 50 мл шприцем. Если шприц заполняется полностью быстрее чем за 10 секунд, то это свидетельствует о том, что за минуту забор крови составит не менее 300 мл, что позволяет достичь адекватного забора крови во время процедуры гемодиализа. После установки катетера больной через него подключается к аппарату гемодиализа.

Все вышеперечисленное исключает попадание катетера в подключичную вену, позволяет контролировать образование тромбов во внутренней яремной вене и правом предсердии, создает условия для правильной установки концевого отдела катетера, а также минимизации риска осложнений: тромбоза внутренней яремной вены, перфорации трикуспидального клапана, стенки правого предсердия, проведения катетера в правый желудочек, что грозит развитием нарушения ритма сердца. Заполнение кровью шприца из венозного и артериального портов за определенный промежуток времени сразу после установки катетера позволяет оценить адекватность забора крови для проведения процедуры гемодиализа и при его отсутствии под ультразвуковым контролем изменить положение катетера.

Сравнение заявляемого технического решения с прототипом позволяет установить соответствие его критерию «новизна».

При изучении других технических решений в данной области, признаки, отличающие заявляемое изобретение от прототипа, не были выявлены, и поэтому они обеспечивают заявляемому решению соответствие критерию «изобретательский уровень».

Пример 1. Больной с острым тубулоинтерстициальным нефритом, осложненным острой почечной недостаточностью поступил для лечения в стационар. Учитывая клиническую картину и высокий уровень креатинина, мочевины, калия показано проведение экстренного сеанса гемодиализа.

С целью создания сосудистого доступа для проведения сеанса гемодиализа показана установка двупросветного катетера во внутреннюю яремную вену справа. Больного транспортируют в операционную, укладывают в положении, чтобы головной конец находился ниже уровня таза.

После этого проведено ультразвуковое исследование сосудов шеи справа для определения особенности расположения и архитектоники внутренней яремной вены. Внутренняя яремная вена расположена кнаружи от общей сонной артерии на глубине 2,6 см. Операционное поле обрабатывают антисептиком.

Совет

Над внутренней яремной веной в проекции предполагаемой пункции устанавливают продольно ее расположению ультразвуковой датчик, повторно визуализируют внутреннюю яремную вену справа. После этого выполняют пункцию яремной вены иглой, после визуализации иглы в просвете вены сразу вводят проводник. По проводнику во внутреннюю яремную вену вводят двупросветный катетер.

Далее весь процесс проведения катетера по внутренней яремной вене справа осуществлен под постоянным продольным ультразвуковым контролем. Тромбы в яремной вене при контакте с катетером не образовались. Под ультразвуковым контролем определено, что концевой отдел катетера оказался за трикуспидальным клапаном в полости правого желудочка (рисунок 1, указано стрелкой).

После этого конец катетера подтягивают в полость правого предсердция. Перфорации трикуспидального клапана и стенки правого предсердия нет (рисунок 2, стрелка 1 — конец катетера находится в полости правого предсердия, стрелка 2 — трикуспидальный клапан). После установки двупросветного катетера через венозный и артериальный порты проведен забор крови 50 мл шприцем.

Из венозного порта шприц заполнился за 6 секунд, из артериального за 5 секунд. Это свидетельствует о том, что забор крови за 1 минуту из венозного порта составит 500 мл, артериального 600 мл. Т.е. забор крови из обеих портов составляет более 300 мл/мин.

Это свидетельствует о том, что данный объем крови позволит достичь адекватной скорости забора крови во время процедуры гемодиализа. После установки катетера пациент был доставлен в диализный зал, подключен к диализному аппарату. Скорость забора крови во время процедуры гемодиализа составила 350 мл/мин, продолжительность сеанса 4 часа. После сеанса улучшилось состояние пациента, значительно снизились уровень креатинина, мочевины, калия.

  • Предлагаемый способ имеет следующие преимущества:
  • 1) за счет постоянного ультразвукового контроля определяют положение катетера во время его проведения, контролируют образование тромбов в яремной вене;
  • 2) контроль расположения катетера в полости правого предсердия позволяет минимизировать риск перфорации трикуспидального клапана, стенки правого предсердия и избежать загиба концевого отдела катетера, проведения катетера в правый желудочек, что грозит развитием нарушения ритма сердца;
  • 3) после установки двупросветного катетера через венозный и артериальный порты проводят забор крови шприцем (аспирационную пробу), что позволяет оценить адекватность скорости забора крови во время сеанса гемодиализа.
  • Способ установки двупросветного катетера для проведения гемодиализа, включающий пункцию яремной вены под ультразвуковым контролем, отличающийся тем, что дополнительно осуществляют постоянный ультразвуковой контроль положения двупросветного катетера во время его проведения по внутренней яремной вене, правому предсердию, контроль расположения концевого отдела катетера в полости правого предсердия и проведение забора крови после установки катетера через артериальный и венозный порты 50 мл шприцем, если шприц заполняется полностью быстрее чем за 10 секунд, то это свидетельствует о том, что катетер установлен правильно и позволяет достичь адекватного забора крови во время процедуры гемодиализа.

Источник: https://findpatent.ru/patent/255/2550937.html

Ссылка на основную публикацию