Заместительная терапия почек: методы проведения, виды

При острой и хронической форме функциональной несостоятельности почек, следствием которой является избыточное накопление в крови уремических токсинов, калия, излишней жидкости и некоторых других веществ, в норме выводящихся органами выделения, назначается искусственная очистка крови, или заместительная почечная терапия, часто обозначаемая аббревиатурой ЗПТ. Искусственная фильтрация плазмы крови позволяет значительно продлить жизнь пациентов, у которых частично или полностью отказали почки. В некоторых случаях очистку крови проводят при заболеваниях внепочечной локализации, когда нужно освободить плазму от септических агентов или патологических иммунных комплексов. Впервые примененная на практике в середине прошлого века ЗПТ сейчас применяется медиками все чаще, что позволяет сохранить жизнь и ее качество больным, которые раньше считались безнадежными.

Когда применяются методы почечной заместительной терапии?

Заместительная терапия почек: методы проведения, видыПоказанием к проведению заместительной терапии является не конкретное заболевание, а степень превышения содержания в крови азотистых веществ, некоторых ионов

Очищать кровь экстракорпорально (за пределами организма) или перитонеально (через сосуды брюшины) приходится в случаях, когда почки не справляются с возложенными на них функциями вследствие необратимых патологических процессов, происходящих в паренхиматозной почечной ткани. Показанием к проведению заместительной терапии является не конкретное заболевание, а степень превышения содержания в крови азотистых веществ, некоторых ионов. Также фильтрация крови проводится для восстановления нормального объема внутренней жидкости (снятие отеков) и восстановления нормальной реакции кровяной плазмы при развитии метаболического ацидоза (чрезмерного закисления физиологической жидкости).

Без проведения искусственной очистки крови при многих болезнях и патологических состояниях у пациента нет шансов на длительное продолжение жизни. Без заместительной терапии не обойтись в таких ситуациях:

  • тяжелая степень острой недостаточности почек;
  • терминальные стадии хронической недостаточности почечной функции;
  • состояния после нефрэктомии (удаления одной или обеих почек);
  • неспособность одной из почек полностью компенсировать утрату другого органа.

При назначении частоты и способа проведения очистки крови руководствуются показателями концентрации некоторых веществ в плазме крови, которые должны выводиться почками.

Безусловным критерием, свидетельствующем о необходимости искусственного освобождения плазмы от токсинов, является содержание креатинина более 600 мкмоль/л или мочевины более 30 ммоль/л (определяется в ходе проведения биохимических анализов крови).

Обратите внимание

Такие показатели говорят о развитии уремии – состоянии, характеризующемся критически высоким содержанием в крови азотистых токсинов, которое приводит к отравлению организма.

Кроме выраженной уремии, заместительная терапия показана при развитии легочных отеков, гиперкалиемии, септицемии, сердечной недостаточности по застойному типу, метаболическом ацидозе, когда рН крови превышает показатель 7,1. Очистка крови и восстановление гомеостаза позволяют приблизить состояние пациента к норме, избавляют от накопившейся в организме жидкости в виде отеков, помогают избавиться от уремических или септических токсинов.

Виды ЗПТ

В зависимости от целей, которые преследуются при проведении почечной заместительной терапии, а также материальной оснащенности лечебного заведения, могут применятся несколько методик, с помощью которых происходит очистка крови при недостаточности почек или других состояниях, характерных необходимостью коррекции состава кровяной плазмы. Самыми распространенными методиками являются гемодиализ, перитонеальный диализ и гемофильтрация, особенности которых рассмотрим дальше.

Аппаратный гемодиализ

Заместительная терапия почек: методы проведения, видыМедицинская техника постоянно усовершенствуется, открывая перед лечащим персоналом новые возможности

Медицинская техника постоянно усовершенствуется, открывая перед лечащим персоналом новые возможности. Относится это и к аппаратуре, предназначенной для заместительной терапии. Со временем появляются новые методики, или усовершенствуются уже зарекомендовавшие себя. Самым же первым методом очистки крови от низкомолекулярных токсинов, который с успехом применяется и в наше время, является гемодиализ. Аппаратура, с помощью которой производится процедура, широко известна под названием «искусственная почка».

Данный метод позволяет эффективно очистить плазму крови от веществ, имеющих низкую молекулярную массу, к которым относятся солевые ионы (калий, натрий, кальций), все азотистые соединения, относящиеся к уремическим токсинам (мочевая кислота, креатинин, мочевина).

Фильтровать высокомолекулярные вещества с помощью гемодиализа не удается – для этого применяются другие методики ЗПТ.

Несмотря на некоторые ограничения возможностей, аппараты для гемодиализа позволяют компенсировать отсутствующие почечные функции, давая возможность жить и даже умеренно трудиться при почечной недостаточности.

Сейчас есть возможность приобрести даже портативный аппарат, которым после прохождения специального обучения больные пользуются на дому. Однако стоимость такого оборудования высока и по карману далеко не каждому пациенту, поэтому большинство нуждающихся в ЗПТ проходят гемодиализ в условиях стационара или при амбулаторном посещении клиники.

При лечении амбулаторно, пациенты посещают клинику примерно трижды в неделю, где они проходят сеанс гемодиализа, продолжающийся около 4 часов.

Недостатком такой терапии является принцип живой очереди – заранее записаться на очистку крови возможности нет.

Еще один минус заключается в риске, связанном с возможностью заражением вирусами ВИЧ и гепатита В и С. Но есть и плюсы прохождения гемодиализа в клинике:

  • процедуры проводятся под контролем квалифицированного медперсонала;
  • во время сеанса контролируются биохимические показатели крови, артериальное давление, состояние мочи и диуреза (если он сохранен);
  • есть возможность получить первую помощь при возникновении осложнений, иногда возникающих при осуществлении процедуры.

Важно! Примерно в 70% случаев при необходимости очистки кровяной плазмы от уремических токсинов применяется именно метод гемодиализа.

Перитонеальный диализ

Заместительная терапия почек: методы проведения, видыПри этой методике выведение избыточной жидкости из крови и токсичных продуктов обмена происходит через микроциркуляторную сеть брюшины

При этой методике выведение избыточной жидкости из крови и токсичных продуктов обмена происходит через микроциркуляторную сеть брюшины. Перитонеальный диализ проводится в амбулаторных или домашних условиях, причем постоянно. В чем его суть? В брюшную стенку пациента устанавливается постоянный катетер, сообщенный с брюшной полостью. Через трубку каждые шесть часов вводится внутрь специальная диализная жидкость, имеющая такой состав, которые способствует выведению из кровяного русла веществ, находящихся там в повышенных концентрациях (используется разница осмотического давления). Жидкость является гиперосмолярной за счет повышенного содержания в ней глюкозы, что способствует «засасыванию» воды из плазмы крови.

Диализная жидкость меняется четырежды в течение суток – отработанная отсасывается, а на ее место заливаются очередные два литра специального раствора. Таким образом диализ через стенку брюшины происходит медленно и постоянно, что позволяет поддерживать гомеостаз, концентрацию азотистых веществ и минералов практически в районе нормальных показателей.

Заменив жидкость для диализа, пациент может заниматься привычными делами, отвлекаясь только на очередную процедуру, которая занимает не более 15 минут.

Такой способ очистки крови особенно показан пациентам детского возраста и пожилым людям с сердечной недостаточностью (медленно происходящий диализ не нагружает сердечную мышцу и не провоцирует скачки артериального давления).

Диализ крови, производимый через брюшину, может быть применим на протяжении длительного периода (до 8-10 лет) без перерывов. Недостатком такого метода почечной заместительной терапии являются возможные осложнения, что заключаются в механическом повреждении брюшины или инфицировании брюшной полости. Неоспоримыми преимуществами постоянного перитонеального диализа являются:

  • возможность проведения в домашних условиях;
  • минимальные побочные эффекты;
  • высокое качество очистки крови от токсинов, излишка воды и некоторых солей;
  • не нужно применять антикоагулянты (при проведении аппаратного гемодиализа обязательно использование Гепарина или некоторых его аналогов).

К сведению. Перитонеальный диализ также способен обеспечить выведение из крови только низкомолекулярных соединений. При необходимости очистки крови от более крупных молекул применяют следующую методику.

Гемофильтрация

Заместительная терапия почек: методы проведения, видыОсвобождение плазмы крови от ненужных соединений при проведении этой процедуры происходит экстракорпорально

Освобождение плазмы крови от ненужных соединений при проведении этой процедуры происходит экстракорпорально. Применяется две методики – с естественной фильтрацией и принудительной. При первом способе кровь очищается при прохождении фильтрующей мембраны под воздействием разницы артериального и венозного давления. Кровь забирается из крупной артерии и возвращается очищенной в вену.

Второй способ предусматривает создание необходимого давления фильтрации с помощью специального насоса. Кровь при этом забирается и возвращается в венозное русло. Методика гемофильтрации помогает избавить кровь от крупномолекулярных веществ, что актуально при полиорганной функциональной недостаточности и септицемии.

Источник: https://LecheniePochki.ru/metody-lecheniya/dializ/zamestitelnaya-pochechnaya-terapiya.html

Заместительная почечная терапия

  • При необходимости проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ) при ОПП пациент диализируется от 2 до 6 недель, до восстановления функции почек.
  • При лечении пациентов с ОПП, которые требуют заместительную почечную терапию, следует ответить на следующие вопросы:
  • · Когда лучше начать лечение ЗПТ?
  • · Какой доступ лучше?
  • · Какой вид ЗПТ следует использовать?
  • · Какой уровень клиренса растворимых веществ следует соблюдать?

Показания к назначению диализа при ОПП – неспецифические, и определяются нефроло­гом индивидуально. Хотя нет доказанного единого мнения о том, когда следует начинать диализ, большинство клини­цистов стараются назначать его как можно раньше, чтобы избежать возможных последствий уремии. Своевременный диализ у больных в ОРИТ может улучшить выживаемость этой категории пациентов. ЗПТ должна быть начата немедленно, как только выявляются опасные для жизни нарушения водного и электролитного баланса, а также кислотно-щелочного равновесия.

  1. Абсолютными показаниями к проведению сеансов ЗПТ при ОПП являются:
  2. · такие клинические проявления уремической интоксикации, как перикардиальный выпот или энцефалопатия;
  3. · некорригируемый метаболический ацидоз (рН < 7,1 дефицит оснований -20 и более ммоль/л, НСОЗ < 10 ммоль/л);
  4. · гиперкалиемия > 6,5 ммоль/л и/или выраженные изменения на ЭКГ (брадиаритмия, диссоциация ритма, замедление электрической проводимости тяжелой степени);
  5. · гипергидратация, резистентная к медикаментозной терапии (диуретикам).
  6. К относительным показаниям для проведения сеансов ЗПТ относятся резкое и прогрессирующее увеличение уровня азота мочевины и креатинина крови без очевидных признаков реконвалесценции, когда есть реальная угроза развития клинических проявлений уремической интоксикации.

Показаниями к проведению «почечной поддержки» методами ЗПТ являются: обеспечение полноценного питания, удаление жидкости при застойной сердечной недостаточности, и поддержание адекватного гидробаланса у пациента с полиорганной недостаточностью.

Читайте также:  Что нельзя есть перед сдачей мочи, можно ли пить воду

Сосудистый доступ для пациентов в ОРИТ является очень важным и вместе с тем зачастую недооцениваемым аспектом экстракорпорального лечения (рис. 8). Плохо обеспеченный доступ может привести к значимой рециркуляции крови и/или неадекватному кровотоку, что может проявиться низким коэффициентом клиренса растворимых веществ.

Факторы, предопределяющие функционирование катетера, включают: форму катетера и место его установки. Катетеры, предназначенные для длительного функционирования (перманентные, туннельные), по длине варьируют от 15 до 24 см.

Короткие катетеры предназначены для введения в правую внутреннюю яремную вену, катетеры длиной 20 см и более предназначены для установки в левую яремную вену и/или бедренные вены. Диализные катетеры в ОРИТ следует устанавливать в яремные или бедренные вены, при этом более предпочтительным является правая яремная вена.

Важно

При установке катетера в бедренные вены минимальная длина катетера должна быть не менее 19 см, для уменьшения степени рециркуляции крови. В третью очередь используется левая яремная вена (рис. 9). Следует по возможности ИЗБЕГАТЬ установку катетера в подключичную вену, в связи с наиболее высоким риском развития стеноза и тромбоза этих вен.

Рекомендуется устанавливать центральный венозный катетер при помощи ультразвукового наведения. При установке катетера во внутреннюю яремную или подключичную вену рекомендуется сразу перед первым использованием проводить рентгенографию органов грудной клетки.

Заместительная терапия почек: методы проведения, виды Заместительная терапия почек: методы проведения, виды (выбор зависит от места установки: короткие — в яремную вену, длинные — в бедренную вену)
Рисунок 8. Сосудистый доступ для ЗПТ   Рисунок 9. Виды катетеров для гемодиализа

Уход за катетером позволяет избежать дисфункции или инфицирования катетера. Дисфункция катетера обычно связана с тромбозом просвета или наложением фибриновой нити по ходу катетера. Не доказана профилактическая роль гепариновых замков для предупреждения дисфункции катетера.

При этом многие клиники продолжают использовать 4% цитрат или гепарин для профилактики тромбообразования. При наличии признаков дисфункции катетера можно линии катетера поменять местами (красный (забор), синий (возврат)). Если длина катетера достаточная, то степень рециркуляции крови будет терпимой.

Важно знать, что риск развития инфекций значительно возрастает через 1 неделю у пациентов с бедренным катетером и через 3 недели у пациентов с яремным катетером. Нужно по возможности ограничиться этим временным периодом использования катетеров. При выявлении инфекции места входа катетера, катетер следует удалить незамедлительно.

При ОПП рекомендуют не использовать антибактериальные замки для профилактики катетер-ассоциированных инфекций в нетуннеллированных диализных катетерах.

Принципы диализной терапии

Диализ основан на массопереносе сквозь полупроницаемую мембрану. Мембрана гемодиализатора разделяет кровь пациента от диализируюшей жидкости (диализата). При поступлении крови и диализата в мембрану происходят процессы диффузии, конвекции и ультрафильтрации.

Диффузия: движение растворимых частиц сквозь полупроницаемую мембрану, основанное на градиенте концентрации (рис. 10).

Рисунок 10. Диффузия (молекулы вещества движутся через поры мембраны до достижения равновесия) (Ахмад С., 2011 г.).

Ультрафильтрация: движение жидкости сквозь полупроницаемую мембрану, основанное на градиенте гидростатического давления (рис. 11).

Заместительная терапия почек: методы проведения, виды

Рисунок 11. Ультрафильтрация (вода под давлением выходит через поры мембраны) (Ахмад С., 2011 г.).

Конвекция: пассивное движение растворимых частиц сквозь полупроницаемую мембрану вместе с жидкостью (рис.12). Конвекция не зависит от градиента концентрации веществ; главным влияющим фактором является скорость ультрафильтрации (скорость движения жидкости).

Заместительная терапия почек: методы проведения, виды

Рисунок 12. Конвекция (растворенные вещества выходят через поры мембраны с водой, больше воды — больше выход растворенных веществ) (Ахмад С., 2011 г.).

Существует два вида диализа: интермиттирующий (прерывистый ГД, ИГД) и продолженные методы ЗПТ(ПЗПТ). При прерывистом методе ЗПТ удаление уремических токсинов основано на диффузии (рис. 10, 13). Токсины из крови переходят в ультрачистый диализат, капилляры диализатора выступают в качестве полупроницаемой мембраны.

Удаление жидкости базируется на ультрафильтрации (рис. 11), что также обусловливает и частичную конвекцию. При продолженных методах ЗПТ (гемофильтрация, гемодиафильтрация), напротив, основой диализа является конвекция (рис. 12 достигается за счет подачи замещающей жидкости в большом объеме в магистраль крови пациента до или после диализатора).

Интермиттирующий ГД (ИГД) — это та же форма диализа, которая используется при терминальной стадии заболеваний почек. ИГД про­водят пациентам с ОПП со стабильной гемодинамикой, по 4 часа каждый день или через день.

ИГД — метод выбора для лечения амбулаторных и гемодинамически стабильных пациентов (рис. 14). Быстрое удаление растворенных веществ и жид­кости может вызвать нестабильность гемодинамики.

Для выполнения процедуры необходимы двухпросветный катетер, система магистралей, аппарат для ГД (насос для циркуляции крови, система питания, диализатный насос, таймер и система мониторинга безопасности), диализ­ная мембрана и специально обученная медсестра.

При ежедневном 4-х часовом диализе с клиренсом мочевины 200 мл/мин можно добиться еженедельного клиренса мочевины 350 л.

Как часто и как долго следует проводить ИГД — вопрос спорный.

Пациентам с ОПП в ОРИТ проводят стандартный конвекционный гемодиализ 3-4 р/нед с целью достижения клиренса веществ как у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (КтВ — 1,4). Однако последние исследования доказывают, что ежедневные сеансы гемодиализа улучшают выживаемость больных и сокращают время реконвалесценции почек.

Рисунок 13. Принцип диффузии на гемодиализе (Ахмад С., 2011 г.).

Рисунок 14. Принцип гемодиализа (Ахмад С., 2011 г.).

  • Основные осложнения гемодиализа связаны с резкими скачками объема плазмы и концентрации растворимых веществ, сосудистым доступом и необходимостью антикоагуляции. Синдиализная гипотензия у пациентов на остром гемодиализе встречается довольно часто и связана с:
  • · Переоценкой степени перегрузки жидкостью внутрисосудистого объема;
  • · Резким удалением жидкости из сосудов, когда внутриклеточная и интерстициальная жидкость не успевает восполнять внутрисосудистый объем;
  • · Несоответствием компенсаторных механизмов пациента вследствие заболеваний микроциркуляторного русла, сепсиса или применения вазодилятирующей терапии (например, нитраты и/или антигипертензивные препараты).

Гипотензия может стать большой проблемой у крайне тяжелых пациентов с сопутствующим сепсисом, гипоальбуминемией, белково-энергетической недостаточностью или большими потерями жидкости в третье пространство.

При ведении синдиализной гипотензии требуется тщательный контроль ОЦК (при необходимости, инвазивный мониторинг АД и ЦВД), назначение реально достижимых объемов ультрафильтрации и непрерывный мониторинг АД и ЧСС во время диализа.

При развитии гипотензии следует немедленно прекратить процедуру фильтрации, перевести пациента в позу Тренделенберга и болюсно ввести 250-500 мл 0,9% NaCl.

Медленный низкопоточный гемодиализ (МНГД)(slow low effective dialysis — SLED) был разработан как гибрид между продолженными и интермиттирующими процедурами. Скорость кровотока 100-200 мл/мин, поток диализата – 200-300 мл/мин, длительность 8-12 ч.

Такой более медленный гемодиализ теоретически более стабильно поддерживает гемодинамику и улучшает клиренс растворимых веществ, по сравнению с интермиттирующим гемодиализом. МНГД позволяет добиться такого же контроля гидробаланса пациента без колебаний гемодинамики за более короткий промежуток времени (6-8 ч — в отличие от ПЗПТ 16-24 ч).

Так же МНГД позволяет сделать перерыв между сеансами, который необходим для проведения диагностических и иных мероприятий пациенту.

Продолжительность и частота процедуры при ОПП должны значительно превышать таковые при хронических заболеваниях (при терминальной стадии ХПН обычно по 4 часа 3 раза в неделю), так как ОПП сопровождается гиперкатаболическим состо­янием, а все временные катетеры имеют высокую ско­рость рециркуляции. По рекомендациям KDIGO (2012), следует использовать интермиттирующую и продленную ЗПТ в качестве взаимодополняющих методов у пациентов с ОПП.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:

Источник: https://zdamsam.ru/b40420.html

Показания к заместительной почечной терапии

При нарушениях функций почек врачи назначают пациентам заместительную почечную терапию. Для такого назначения имеются четко обозначенные показания и они могут касаться не только урологических заболеваний.

Заместительная почечная терапия — что это такое

Заместительная почечная терапия — комплекс лечебных мероприятий, который подразумевает полную поддержку функциональности почек при необратимых патологических процессах.

Такой комплекс мер предполагает помещение больного в лечебное учреждение, но обычно срок его пребывания в стационаре не отличается продолжительностью.

Те больные, кому показана постоянная почечная терапия заместительного характера, периодически посещают клиники (по установленному лечащим врачом графику) и получают необходимое лечение.

Показания к проведению

Показанием к назначению в этом случае являются:

  • острая почечная недостаточность, протекающая в тяжелой стадии;
  • хроническая почечная недостаточность;
  • удаление хирургическим путем одной или двух почек;
  • нарушение функциональности одной почки — только в том случае, если оставшаяся почка не справляется с работой.

Безусловным показанием к проведению заместительной почечной терапии является уремия — состояние, которое характеризуется отравлением продуктами белкового обмена, что всегда связано с нарушением функции почек.

Если уремия протекает в ранней стадии, то врачи стараются восстановить здоровье пациента лекарственной терапией, а вот в случае судорог, коагулопатии, энцефалопатии и перикардита (осложнения на фоне стремительно прогрессирующей уремии) сомнений не остается — спасти жизнь больного может только заместительная почечная терапия.

Еще одно заболевание почек, которое в определенном случае подразумевает проведение рассматриваемой терапии — азотемия. У больного при таком диагнозе будет диагностировано повышенное содержание азотистых соединений в крови, и этот показатель в 30 м/моль и выше является прямым показанием для проведения заместительной почечной терапии.

Совет

Кроме заболеваний почек, рассматриваемый тип терапии может назначаться при ацидозе, отеке легких, гиперкалиемии, сепсисе, сердечной недостаточности застойного вида и на фоне приема высокотоксичных лекарственных препаратов.

Обратите внимание: назначение заместительной почечной терапии делается в строго индивидуальном порядке. Не всегда конкретное заболевание является безусловным показанием — все зависит от тяжести его течения, общего состояния пациента, показателей лабораторных и инструментальных исследований. Врачи крайне осторожно делают ранние назначения заместительной почечной терапии.

Читайте также:  Идиопатический цистит: что это такое, причины, симптомы и лечение

Методы проведения и виды

Проведение рассматриваемого типа терапии возможно несколькими разными методами.

Гемодиализ

Процедура, подразумевающая очистку/фильтрацию крови путем пропущения ее через мембрану с помощью специального оборудования «искусственная почка».

Путем проведения такой заместительной почечной терапии удается:

  • отфильтровать (вывести из крови) токсины;
  • удалить из крови мочевину;
  • стабилизировать электролитный баланс;
  • нормализовать артериальное давление;
  • восстановить кислотно-щелочной баланс.

Аппараты «искусственная почка», если говорить простым языком, выполняют функции почек, позволяя пациенту вести привычный образ жизни, продолжать трудовую деятельность (в том случае, если у него нет инвалидности и ему разрешено трудиться).

Как может проводиться гемодиализ:

1. В домашних условиях. Для этого разработаны специальные аппараты, пациент проходит курс обучения по их эксплуатации.

Преимуществом такого метода проведения заместительной почечной терапии является возможности находиться дома, вести какую-то трудовую деятельность и при этом поддерживать работу почек.

Проблема состоит в том, что такое портативное оборудование имеет высокую цену и приобрести его могут лишь единицы.

2. В амбулаторных условиях. Это оптимальный вариант — больной три раза в неделю должен посещать центр для проведения 4-часовой процедуры.

Преимущества данного метода:

  • процедура выполняется под контролем квалифицированных медицинских работников;
  • в клинике/центре соблюдаются все условия стерильности;
  • врачи проводят забор крови и мочи для лабораторного исследования, тем самым постоянно контролируя работу почек.

Недостатком этого метода является риск инфицирования гепатитом В и С и ожидание очереди на процедуру — она «живая», записаться заранее на прием невозможно.

3. В стационарных условиях. Принцип проведения одинаков во всех случаях, но в данном — пациент находится в клинике круглосуточно или на дневном стационаре.

За ним ведется постоянное наблюдение, специалисты контролируют его состояние здоровья и могут немедленно отреагировать на изменения путем корректировки назначений.

Отдельно стоит описать перитонеальный диализ — альтернатива классическому гемодиализу. Суть метода:

  • в брюшной стенке пациента врачи формируют отверстие;
  • через это отверстие вводится катетер;
  • 4 раза в сутки в брюшную полость через катетер заливают 2 литра диализата;
  • после поступления диализата катетер перекрывают и пациент может в течение 6 часов заниматься своими делами;
  • через 6 часов жидкость из брюшной полости сливается и заливается новая порция диализата.

Преимуществами такого метода являются:

  • возможность проведения процедуры в домашних условиях;
  • медленное выведение жидкости из организма;
  • снижение нагрузки на сердце;
  • введение гепарина не требуется.

На видео принцип действия аппарата для гемодиализа «искусственная почка»:

Гемофильтрация

При гемофильтрации катетер вставляется в центральную вену и уже через него выводится кровь и вводятся заместительные препараты. Обязательно при проведении этой процедуры применяют гепарин, лакта-ионную жидкость, магниевые/кальциевые/фосфатные препараты.

  • Гемофильтрация считается предпочтительней, так как и осложнений после нее мало, и помещение пациента в стационар не предусмотрено.
  • Заместительная почечная терапия типа гемофильтрации подразумевает введение пациенту физиологического раствора — через катетер и фильтрующую мембрану быстро и полноценно выводятся вода, крупные молекулы солей.
  • Препараты, которые применяются для проведения заместительной почечной терапии при хронической почечной недостаточности и прочих патологиях:
  • Гепарин и Варфарин — уменьшают образование сгустков крови;
  • Капотен, Атенолол — необходимы для контроля артериального давления;
  • Аатаракс — антигистаминный препарат, применяется для прекращения зуда (побочное явление при гемодиализе и гемофильтрации);
  • витаминные комплексы с фолиевой кислотой — нужны для восполнения объема витаминов в крови, так как в большинстве своем они «вымываются»;
  • препараты железа, кальция и фосфора.

На видео аппарат для гемофильтрации:

Гибридные технологии заместительной терапии

Гибридные технологии подразумевают проведение ежедневного «медленного» гемодиализа — скорость очищения крови медленная, что позволяет вести постоянный контроль за состоянием больного.

Гибридные технологии распространены в лечебной практике мало, хотя именно они дают возможность:

  • подбирать тактику лечения под конкретного пациента;
  • осуществлять вывод токсинов медленно, что автоматически снижает риск развития осложнений (например, сводится к нулю риск прогрессирования отека мозга);
  • параллельно с гемодиализом проводить другие терапевтические процедуры;
  • снизить стоимость рассматриваемой процедуры.

Лечение по гибридным технологиям длительное — каждый день проводится процедура в течение 6-8 часов. У специалистов должна быть возможность для введения необходимых лекарственных препаратов — их список не отличается от того, который нужен для проведения рассматриваемой терапии классическими методами.

Гибридные технологии позволяют проводить гемодиализную процедуру в ночное время, а днем — осуществлять диагностические и другие лечебные мероприятия.На видео о заместительной почечной терапии:

Источник: http://xn—-8sbarpmqd5ah2ag.xn--p1ai/ostalnoe/pokazanija-k-zamestitelnoj-pochechnoj-terapii/

Заместительная почечная терапия | ИД «Практика»

Заместительная почечная терапия (ЗПТ) — это комплекс разнородных по своей структуре и основополагающим принципам мероприятий,  проводимых для поддержания жизни пациента с необратимо утраченными функциями собственных почек.

В сегодняшней медицинской практике состояния, связанные с необратимой утратой функции собственных почек,  называют терминальными заболеваниями почек (ТЗП) или терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ТХПН).

В свою очередь, под хронической почечной недостаточностью (ХПН) понимают симптомокомплекс, развивающийся при двусторонних хронических заболеваниях почек вследствие постепенной необратимой гибели нефронов и характеризующийся нарушением гомеостатической функции почек.

Обратите внимание

Критерием ХПН в узком смысле этого слова принято считать скорость клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60мл/мин/1,73 м2, продолжительностью 3 месяца и более, а критерием ТХПН — скорость клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин/1,73 м2.

В связи с вышесказанным, важным критерием для диагностики ХПН, терминальных заболеваний почек и определения показаний к началу ЗПТ является определение СКФ. До сегодняшнего дня «золотым» стандартом для измерения СКФ является определение клиренса инулина.

Классический метод определения клиренса инулина требует внутривенной инфузии и сбора мочи за определенное время (несколько часов), что делает этот метод дорогим и обременительным.

В то же время очень популярная и активно применяемая в настоящее время в терапевтической практике проба Реберга-Тареева определяющая клиренс креатинина, имеет существенные недостатки, связанные, во-первых, с тем что должна проводится в условиях труднодостижимого при ХПН минутного диуреза равного 1,5 до 2,5 мл/ мин, а, во-вторых, с тем что креатинин не только фильтруется в почечных клубочках, но и секретируется канальцами. Эти факторы существенно ограничивают точность данного метода. Таким образом, клиренс креатинина систематически завышает СКФ. Показано, что у здоровых лиц клиренс креатинина может превышать истинную величину СКФ от 10 до 40%, а при поражениях почек и при ХПН это завышение еще значительнее и менее предсказуемо.

Альтернативой клиренс-методам оценки  СКФ является расчет СКФ по легко измеряемым параметрам. Одна из методологически наиболее корректных формул,  была предложена в 1976 г. Кокрофтом и Голтом. Согласно этой формуле СКФ может быть рассчитана как:

СКФ = [(140 — возраст) х вес тела (кг) х 0,85 (для женщин)]/ [814 х креатинин сыворотки (ммоль/л)].

При дальнейшем изучении надежности формулы Кокрафта и Голта оказалось, что расчетные показатели отклоняются от измеренной СКФ, как правило, на (-14%) — (+25%) и в 75% случаев — не более чем 30%. Эти данные позволили рекомендовать формулу Кокрофта-Голта как достаточно надежный метод оценки СКФ в клинической практике.

  • В последние годы все большее признание получает формула MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study), согласно которой:
  • СКФ = 6,09 x (креатинин сыворотки в ммоль/л)-0,999 х (возраст)-0,176 х (0,762 для женщин) х (1,18 для афроамериканцев) х (мочевина сыворотки в ммоль/л)-0,17 х (альбумин сыворотки в г/л)0,318
  • или ее сокращенный вариант:
  • СКФ (мл/мин/1,73м2) = 186x(Scr)-1,154 x (возраст)-0,203 х (0,742 для женщин) х (1,210 для афроамерианцев)

Более чем в 90% случаев отклонения результатов расчета по формуле MDRD не превышали 30% от показателей измеренной СКФ. Только в 2% случаев ошибка превышала 50%. В связи с этим считается, что эта формула MDRD надежнее оценивает СКФ, чем формула Кокрофта-Голта (рис №1).

Рис №1. Сравнение результатов расчетной скорости клубочковой фильтрации к измеренной по клиренсу инулина

Таким образом, СКФ, определенная  любым из рекомендуемых в настоящее время методом, равная 15 мл/мин/1,73 м2 или менее может служить надежным критерием в определении  показаний к срочной консультации нефролога (хотя она должна быть плановой и обязательной уже при СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м2) и решения вопроса о необходимости  начала ЗПТ.

К методам ЗПТ относятся программный гемодиализ (ПГ), перитонеальный диализ (ПД) и трансплантация почки (ТП).

Для того чтобы понять эффективность каждого из этих методов необходимо рассмотреть функции здоровой почки и возможность замены каждым из имеющихся методов заместительной почечной терапии.

Так,  здоровая почка регулирует содержание воды в организме, удаляет шлаки, регулирует баланс электролитов и регулирует pH крови, каждая их этих функций может быть частично заменена применением диализных методов.

Кроме этого, почка выделяет гормоны, стимулирующие кроветворение, активизирует витамин D и регулирует кровяное давление, эти функции могут быть заменены частично или полностью применением дополнительной медикаментозной терапии, а такая функция как инактивация излишних гормонов может быть обеспечена только нормально функционирующей почкой.

Важно

В связи с этим,  для спасения человека с ТЗП необходимо систематически проводить очищение крови от токсических соединений и обеспечивать выведение излишней жидкости из организма.

В арсенале современной медицины для этой цели существуют действенные средства и среди них — аппарат искусственной почки, при этом сама процедура называется программным гемодиализом, которая проводится в специализированном диализном центре, как правило, по четыре часа три раза в неделю.

 Кроме того, в последнее время все большее распространение приобретает применение другого вида ЗПТ — перитонеального диализа,   который не предполагает использование дорогостоящей аппаратуры и позволяет больному производить его в домашних условиях при соответствующей подготовке.

Читайте также:  Мочевая кислота в моче: причины повышения, норма солей и кристаллов у ребенка

Для проведения процедуры перитонеального диализа в брюшную полость должен быть ус­тановлен так называемый перитонеальный катетер, через который вводятся специальные растворы. Эта процедура проводится ежедневно, обычно четыре раза в день. Существенным положительным аспектом ПГ и ПД является практическое отсутствие противопоказаний для проведения этих видов ЗПТ.

В отличие от ПГ или ПД трансплантация почки имеет свои противопоказания,  количество которых в последние годы существенно сократилось.

Так, абсолютными противопоказаниями для ТП являются злокачественные новообразования, активный инфекционный процесс, тяжелые внепочечные осложнения (цереброваскулярные или коронарная болезни), несоблюдение медицинских рекомендаций и тяжелые психические заболевания.

Однако, как гемодиализ, так и перитонеальный диализ  занимают значительное количество времени в связи с тем, что речь идет о кратковременной искусственной замене функции естественного органа, работающего непрерывно в течение всей жизни.

Однако, несмотря на постоянно совершенствующуюся медицинскую технику и технологию исполнения процедуры гемодиализа, существует достаточно много отрицательных побочных эффектов и обстоятельств, снижающих качество жизни больного.

Совет

В частности, ПГ со временем приводит к уменьшению содержания в крови гемоглобина, разрушению костей.

К недостаткам ПГ можно отнести также необходимость введения гепарина во время процедуры, необходимость в сосудистом доступе, гипотензия при удалении излишней жидкости, накопленной в перерывах между диализами, плохая коррекция гипертензии и необходимость следовать диете и режиму процедур. Недостатками ПД являются перитониты, ожирение, гипертриглицеридемия, образование грыж и боли в спине.

Именно поэтому ПГ или ПД могут рассматриваться лишь как промежуточное звено лечения пациентов с ТХПН (рис №2).

Рис №2. Интегрированный подход к лечению пациентов с хронической почечной недостаточностью

В настоящее время выполнение операций ТП возможно в двух вариантах — пересадка почки от умершего донора и пересадка почки от живого донора.  По анатомическим соображениям правая почка донора пересаживается слева, а левая справа. Донорская почка помещается в подвздошную ямку, мочеточник должен быть направлен к мочевому пузырю.

Почечная вена присоединяется к подвздошной вене непрерывным швом. Почечная артерия соединяется к внутренней или наружной подвздошной артерии. Мочеточник донорской почки пересаживается в верхне-боковую стенку мочевого пузыря.

Здоровая донорская почка уже через несколько минут после восстановления в ней кровообращения начинает производить мочу.

Немаловажным является и тот факт, что в группах, сопоставимых по полу и возрасту, прогнозируемая продолжительность жизни у пациентов,  перенесших операцию трансплантации почки,  оказывается в 2-3 раза выше, по сравнению с пациентами, ожидающими трансплантацию.   Кроме того, риск кардиоваскулярной летальности у пациентов после трансплантации почки оказывается практически в 100 раз ниже, чем у пациентов получающих диализную терапию, а в возрасте старше 65 лет становится сопоставимым с общепопуляционной.

Обратите внимание

Существенной представляется и финансовая сторона этого вопроса. До сих пор среди большинства населения страны, врачей, организаторов здравоохранения и политиков бытует мнение о крайней дороговизне и экономической нецелесообразности выполнения этих операций.

Это в корне ошибочное мнение, так как расчеты компетентных экономистов еще в 1980 году показали, что консервативное лечение пациента с хроническим необратимым заболеванием обходится государству, а также страховым компаниям значительно дороже, чем затраты на трансплантацию и последующее поддерживающее лечение после этого вмешательства.

Так, стоимость поддержания жизни одного человека на гемодиализе в год составляет около 500 тысяч рублей. В тоже время трансплантация почки не только реально улучшает качество жизни пациента, но и, начиная со следующего года  после трансплантации, позволяет снизить расходы на поддерживающую терапию в 5 раз.

Все операции по трансплантации почки финансируются из бюджета и  бесплатны для граждан Российской Федерации.

Таким образом, трансплантация почки является наиболее рациональным методом ЗПТ, призванным обеспечить наиболее полную реабилитацию людей, страдающих почечной недостаточностью, максимально продлить срок жизни пациентов с ТХПН и снизить экономические расходы на лечение этой категории пациентов.

Галеев Ш.Р.

Казанская государственная медицинская академия.

Источник: https://mfvt.ru/zamestitelnaya-pochechnaya-terapiya/

Почечная заместительная терапия

Почечная заместительная терапия заменяет неэндокринную почечную функцию у больных почечной недостаточностью и иногда используется при некоторых формах отравления.

Методы включают периодический гемодиализ, пролонгированную гемофильтрацию, гемодиализ и перитонеальный диализ.

Все методики основаны на обмене растворенных веществ и удалении жидкости и патологических продуктов из крови, с использованием диализа и фильтрации через водопроницаемые мембраны.

Важно

Почечная заместительная терапия не исправляет эндокринные расстройства почечной недостаточности. При диализе растворенное в плазме крови вещество диффундирует пассивно между жидкостными компартаментами по градиенту концентрации.

При фильтрации вода плазмы крови перемещается между компартаментами по гидростатическому градиенту давления, увлекая за собой растворенные вещества. Оба процесса часто используются в комбинации. Гемоперфузия — редко используемая методика, которая удаляет токсины при токе крови через колонку адсорбента.

Почечную трансплантацию считают одной из форм почечной заместительной терапии.

Выбор методики зависит от множества факторов, включая непосредственную цель ПЗТ, показания, сосудистый доступ, гемодинамическую стабильность, доступность, опыт и предпочтение пациента. В табл. 234-1 перечислены показания и противопоказания к основным формам ПЗТ.

Помощь пациентам, нуждающимся в длительной ПЗТ, должна включать наблюдение нефролога, психиатра, социального работника, диетолога, медицинских сестер диализа и трансплантационной хирургической команды.

Обследование пациента следует начинать при подозрении терминальной стадии почечной недостаточности, но до возникновения необходимости в ПЗТ, таким образом, чтобы можно было скоординировать помощь, и пациент был осведомлен в своем выборе, а также для оценки его функциональных резервов и потребностей, для создания сосудистого доступа.

Психосоциальная оценка очень важна, поскольку почечная заместительная терапия делает пациента социально и эмоционально уязвимым, что нарушает обычную работу, успеваемость в школе и деятельность в свободное от работы время; формирует раздражительность, неудовлетворенность, напряженность и вину зависимости; изменяет имидж тела из-за сниженной физической энергии, потери или изменения половой функции, изменения внешнего вида в результате следов хирургического доступа, диализного катетера, инъекций, патологии костей или другой физической деградации.

Некоторые пациенты выражают эти чувства отчуждением или несовместимостью с командой лечения почечной заместительной терапии.

Черты индивидуальности, которые улучшают прогноз успешной долгосрочной адаптации, включают адаптируемость, независимость, самообладание, толерантность к расстройствам и оптимизм.

Совет

Эмоциональная стабильность, семейная поддержка, последовательная поддержка команды лечения, участие пациента и семьи в принятии решения также важны. Программы, которые поощряют независимость пациента и максимальное возобновление прежних интересов жизни, более успешны в преодолении психосоциальных проблем.

Навигация: Симптомы и лечение » Заболевания » Научные статьи » Почечная заместительная терапия

Источник: https://simptom-lechenie.ru/pochechnaya-zamestitelnaya-terapiya.html

Активные методы заместительной почечной терапии

Общие противопоказания для всех видов заместительной почечной терапии:

  • Болезнь
    Альцгеймера
  • Деменция
  • Гепаторенальный
    синдром
  • Прогрессирующий
    цирроз печени с энцефалопатией
  • Прогрессирующее
    онкологическое заболевание.

Показания к экстренному началу диализа

  1. Симптомы,
    ассоциированные с уремией:
  2. Тошнота,
    рвота, нарушения питания из-за плохого
    аппетита.
  3. Другие
    гастроинтестинальные симптомы, включая
    геморрагический гастрит, илеит и колит
    с геморрагическим компонентом или без
    него.

  4. Изменения
    в ментальном статусе (летаргия, сонливость,
    ступор, кома или делирий) или признаки
    уремической энцефалопатии (астериксис,
    тремор, мультифокальный мышечный клонус,
    судорожные припадки).
  5. Перикардит
    — высокий риск кровотечения или тампонады.

  6. Диапедезная
    кровоточивость, связанная с уремической
    дисфункцией тромбоцитов.
  7. Рефрактерная
    или прогрессирующая перегрузка жидкостью.
  8. Неконтролируемая
    гиперкалиемия (калий до 6,5 ммоль/л и
    более).

  9. Тяжелый
    метаболический ацидоз, особенно у
    пациентов с олигурией.

Список лИцТературы

  1. Арабидзе Г.Г. и др. Артериальная гипертония: Справ. руководство по диагностике и лечению. М.: Ремедиум, 1999.

  1. Буянов В.М. Первая медицинская помощь. 7-е изд. М.: Медицина, 2000. — 222 с.

  1. Внутренние болезни. В.И. Маколкин. М.: Медицина, 1998. — 432 с.

  1. Внутренние болезни: учебник для мед. вузов. Р.А. Александрова, В.А. Алмазов, Е.И. Баранова и др. Под ред. С.И. Рябова. СПб.: СпецЛит, 2004. — 879 с.

  1. Внутренние болезни: Учебник: в 2 т. / Под ред. А.И.Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.С. Галявича (отв. ред.). — 3-е изд., испр. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2005. — Серия «XXI век».

  1. Внутренние болезни: Учебник: в 2 т. / Под ред. А.И.Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева. — 3-е изд., испр. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2004. -585с.

  1. Златкина А.Р. Фармакотерапия хронических болезней органов пищеварения. М.: Медицина, 1998.

  1. Козинец Г.И., Макаров В.А. Исследование системы крови в клинической практике. М.: Триада-Х, 1997.

  1. Комаров Ф.И., Гребнев А.Л. Руководство по гастроэнтерологии: в 3 т. М.: Медицина, 1995.

  1. Логинов А.С., Парфенов А.И. Болезни кишечника. Руководство для врачей. М.: Медицина, 2000.

  1. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Основы клинической диагностики внутренних болезней. — Том 1, Ч. 1. — Главы 1-5, 7, 10, 12. М.: Медицина, 1997.

  1. Насонова В.А., Бунчук Н.В. Ревматические болезни. М.: Медицина, 1997.

  1. Неотложная терапия: Практ. руководство (пер. с англ.). Гэотар. М.: Медицина, 2000.

  1. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: М.: Медлит, 2000.

  1. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. руководство: В 3 т. — Витебск: Белмедкнiга, 1998.

  1. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. М.: Мед. информ. агенство, 1999.

  1. Подымова С. Д. Болезни печени. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1998

  1. Ратенков В.И. Внутренние болезни. В 4-х ч. М-во здравоохранения РФ. Самарский гос. Ун-т. Самара. Парус, 2000 г.

  1. Руксин В.В. Основы неотложной кардиологии. СПб.: Политехника, 1995.

  1. Чазов Е.И. Болезни органов кровообращения: Руководство для врачей. М.: Медицина,1997.

  1. Чазов Е.И. Фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний. Руководство для врачей. М.: Медицина, 2000.

  1. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. В 2 т. М.: Агар, 1997.

  1. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких. М.: БИНОМ, СПб.: Невский диалект, 1998.

Источник: https://StudFiles.net/preview/5791637/page:73/

Ссылка на основную публикацию