Волчаночный нефрит: симптомы, причины и лечение

статьи: Волчаночный нефрит имеет клинические проявления у 50-60% пациентов с системной красной волчанкой (СКВ), морфологические изменения диагностируются у большинства больных СКВ, даже без развития почечной недостаточности.

Оценка функции почек у пациентов в этой ситуации важна, потому что раннее выявление и лечение поражения почек значительно улучшает жизненный прогноз. Люпус-нефрит в большинстве наблюдений присоединяется в течение 5 лет после постановки диагноза, но иногда является первичным и единственным симптомом СКВ. Патологию почек регистрируют чаще у мужчин молодого возраста, а саму СКВ – у женщин (9:1).

Дети с СКВ подвержены более высокому риску ренальных повреждений, что связывают с высокой агрессивностью процесса и токсичностью терапии.

Этиология

Волчаночный нефрит: симптомы, причины и лечение
Этиология до настоящего времени неизвестна, специалисты отмечают, что первым симптомам СКВ предшествуют признаки вирусоподобного заболевания.

• Генетические факторы

Как и при многих аутоиммунных заболеваниях, данные свидетельствуют о том, что генетическая предрасположенность играет роль в развитии как СКВ, так и волчаночного нефрита. Гены, многие из которых еще не идентифицированы, опосредуют эту генетическую предрасположенность. СКВ чаще встречается у родственников первой степени (мать, отец, братья и сестры), семейная распространенность составляет 10-12%, для монозиготных близнецов – 24-58%, дизиготных – 2-5%. Это подтверждает влияние генетических факторов в развитии СКВ, но то, что из монозиготной пары не в 100% случаев заболеют оба близнеца, позволяет предположить, что факторы окружающей среды также следует учитывать.

• Иммунологические факторы

Начальный ответ аутоантитела потенциально направлен против нуклеосомы, которая возникает из апоптотических клеток. У пациентов с СКВ нарушены механизмы очистки от «клеточного мусора», который способствует плазмоцитоидные дендритные клетки продуцированию интерферон-α – мощного индуктора иммунной системы и аутоиммунитета.
В-лимфоциты активизируются при СКВ из-за сбоя гомеостатических механизмов, что приводит к срыву толерантности и способствует выработке антител. Обнаружены и другие аутоантитела, которые появляются с течением времени, от нескольких месяцев до нескольких лет до начала клинических проявлений.

Патофизиология

Волчаночный нефрит: симптомы, причины и лечение Основная причина – поражение гломерулярного аппарата почек. Иммунитет играет ведущую роль в патогенезе волчаночного нефрита. Иммунологические механизмы включают продукцию нефритогенных аутоантител с образованием внутрисосудистых иммунных комплексов, которые откладываются в клубочках. Антитела могут связываться с антигенами гломерулярной базальной мембраны, формируя иммунные комплексы in situ, способствующие воспалительному ответу. Происходит привлечение воспалительных клеток с активацией лимфоцитов, макрофагов и нейтрофилов. Гистологический тип волчаночного нефрита зависит от множества факторов, включая антигенную специфичность и другие свойства аутоантител, тип воспалительного ответа, который определяется другими факторами организма. При более тяжелых формах патологии пролиферация эндотелиальных, мезангиальных и эпителиальных клеток и продукция матриксных белков приводят к фиброзу. Гломерулярный тромбоз – еще один механизм, который может играть роль в патогенезе волчаночного нефрита, главным образом у пациентов с антифосфолипидным синдромом, что является ответом на взаимодействие антител и отрицательно заряженных фосфолипидных белковых комплексов. Некоторые исследования продемонстрировали влияние типа кишечной микрофлоры Ruminococcus gnavus в патогензе волчаночного нефрита. У пациентов с СКВ и почечной недостаточностью было выявлено пятикратное их увеличение.

Классификация

Таблица. Нефрологическая и патоморфологическая классификация волчаночного нефрита

Класс I Минимальный мезангиальиый ВН
Класс II Мезангиальиый пролиферативный ВН
Класс III Фокальный ВНа Активный или неактивный фокальный, сегментарный или глобальный эндо- и экстракапиллярный гломеруломефрит с вовлечением менее 50% клубочков обычно с фокальными субэндотелиальными депозитами, наличием или отсутствием мезангиальной альтерации
Класс III(A) Активные повреждения: фокальный пролиферативный ВН
Класс III(A/C) Активные и хронические повреждения: фокальный пролиферативный и склерозирующий ВН
Класс III(C) Хронические неактивные повреждения с гломерулярньм склерозом: фокальный склерозирующий ВН
Класс IV Диффузный ВНб Активный или неактивный фокальный, сегментарный или глобальный эндо- и экстракапилляриый гломерулонефрит с вовлечением 50% клубочков и более обычно с фокальными субэндотелиальными депозитами, наличием или отсутствием мезангиальной альтерации. Данный класс подразделяется на диффузный сегментарный (IV-S) ВН, когда 50% вовлеченных в процесс клубочков и более имеет сегментарные повреждения и диффузный глобальный (IV-G) ВН, когда 50% вовлеченных клубочков и более имеет глобальные повреждения. Сегментарным обозначают как гломерулярные повреждения с вовлечением менее половины петель капилляров. Данный класс включает случаи с диффузными отложениями в виде проволочных петель, но с незначительной или отсутствием пролиферации
Класс IV-S (A) Активные повреждения: диффузный сегментарный пролиферативный ВН
Класс IV-G (A) Активные повреждения: диффузный глобальный пролиферативный ВН
Класс IV-S (A/C) Активные и хронические повреждения: диффузный сегментарный активный и склерозирующий пролиферативный ВН
Класс IV-G (A/C) Активные и хронические повреждения диффузный глобальный активный и склерозирующий пролиферативный ВН
Класс IV-S (C) Активные и хронические повреждения: диффузный сегментарный склерозирующий ВН
Класс IV-G (C) Хронические неактивные повреждения с рубцами: диффузный глобальный склерозирующий ВН
Класс V Мембранозный ВН Глобальные или сегментарные субэпителиальные иммунные депозиты при световой микроскопии и при ИФ или ЭМ с или без альтерации мезангия Класс V ВН может быть в комбинации с III или IV классом. В этом случае в диагнозе необходимо указать оба классаКласс V ВН может быть представлен далеко зашедшим склерозом паренхимы
Класс VI Далеко зашедший склерозирующий ВН 90% клубочков и более глобально склерозировано без признаков активности

Симптомы волчаночного нефрита

Волчаночный нефрит: симптомы, причины и лечение
Пациенты с активным волчаночным нефритом часто имеют экстраренальные (не связанные с почками) симптомы активной системной красной волчанки, включая усталость, повышение температуры, сыпь, артрит, серозит. Клинические проявления чаще встречаются при очаговом пролиферативном и диффузном пролиферативном волчаночном нефрите. Иногда выраженная симптоматика отсутствует, но о патологии можно заподозрить по изменениям в лабораторных анализах: повышенному уровню креатинина, низкому уровню альбуминов, протеинурии, цилиндрурии. Симптомы могут включать периферические отеки, вторичные к гипертонии или гипоальбуминурии. Массивное накопление жидкости чаще встречается у людей с диффузным или мембранозным волчаночным нефритом, так как при данных формах типична выраженная потеря белка с мочой из-за вовлечения в процесс большого количества клубочков. К прочим симптомам СКВ относят головную боль, головокружение, нарушение зрения и признаки сердечной декомпенсации.

Диагностика

Волчаночный нефрит: симптомы, причины и лечение
Диагностические мероприятия начинают с анализа истории заболевания и физикального осмотра, при котором обращают внимание на сыпь (эритематозный дерматит на лице, напоминающий бабочку), язвенные поражения в носовой или ротовой полости, симметричные изменения суставов (проявления СКВ). Для мембранозного волчаночного нефрита характерны признаки изолированного нефротического синдрома. К ним относят: периферические отеки, асцит, выпот в плевральной полости и перикарде. Дифференциальная диагностика включает: • Хронический гломерулонефрит;
• Диффузный пролиферативный гломерулонефрит;
• Мембранозный гломерулонефрит не волчаночной этиологии;
• Быстропрогрессирующий гломерулонефрит;
• Полиартериит Нодоса;
• Гранулематоз с полиангиитом (Вагнера). Для окончательной верификации диагноза рассматривают вопрос о проведении нефробиопсии у пациента с системной красной волчанкой с клиническими или лабораторными признаками волчаночного нефрита.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования включают: • общий анализ мочи (лейкоциты, эритроциты повышены, протеинурия от незначительной до выраженной, цилиндры);
• биохимию крови (повышение уровня креатинина, мочевины);
• анализ мочи на концентрацию креатинина и белка (норма: экскреция креатинина составляет 1000 мг / 24 ч / 1,75 м 2 ; экскреция белка составляет 150-200 мг / 24 ч / 1,75 м 2 ; соотношение белка и креатинина в моче составляет < 0.2); • суточный анализ мочи на клиренс креатинина и выведение белка. Определена группа новых биомаркеров, помогающая в диагностике волчаночного нефрита: • альфа-1-кислый гликопротеин; • церулоплазмин; • липокалинподобная синтаза простагландина D; • трансферрин. К лабораторным тестам на активность СКВ относят: • определение антител к уровням двухцепочечной ДНК (дцДНК), • комплемента (С3, С4 и СН 50 ); • скорости оседания эритроцитов (СОЭ); • уровня С-реактивного белка (СРБ). Повышенный уровень СОЭ и анти-дцДНК, а также пониженный уровень С3 и С4 связаны с активным процессом в почках, особенно при очаговом и диффузном волчаночном нефрите. Клинически значимый люпус-нефрит подтверждает снижение клиренса креатинина на 30%, протеинурия более 1000 мг / сутки и результаты биопсии почки, свидетельствующие об активном заболевании.

Лечение

Волчаночный нефрит: симптомы, причины и лечение
Лечение волчаночного нефрита зависит от патоморфологических изменений. Мезангиальный процесс (класс I, минимальная активность процесса) не подразумевает активной терапии, за пациентами наблюдают в динамике. При мезангиальном пролиферативном нефрите (класс II) терапию проводят, если протеинурия превышает 1000 мг / сутки. Назначают преднизон от низких до умеренных доз, длительность приема индивидуальна. Пациенты с фокальным (класс III) или диффузным (класс IV) волчаночным нефритом имеют высокий риск прогрессирования и развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности, поэтому нуждаются в агрессивной терапии. Используют более высокие дозы преднизона, длительность курса не менее 4 недель, в дальнейшем пациента переводят на поддерживающую дозу в течение 24 месяцев. При острой форме вводят метилпреднизолон внутривенно в дозе 1000 мг/сутки в течение 3 дней (перед началом основного лечения кортикостероидами, пульсовая терапия). Пациентов с мембранозной формой волчаночного нефрита (V класс) лечат преднизоном в течение 1-3 месяцев с переводом на поддерживающую дозу с последующим уменьшением в течении 1-2 лет, при условии адекватного ответа на препарат. Течение доброкачественное при чистой форме. Показания к дополнительному назначению иммунодепрессантов: • отсутствие ответа на кортикостероидную терапию;
• непереносимость;
• ухудшение функциональной способности почек;
• серьезные пролиферативные изменения;
• признаки склероза в нефробиоптатах. К данной группе препаратов относят циклофосфамид, циклоспорин А, азатиоприн, микофентолат мофетил. Все пациенты с волчаночным нефритом должны получать фоновую терапию гидроксихлорохином, если нет противопоказаний. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента или блокаторы ангиотензин-рецепторов следует вводить, если протеинурия достигает или превышает 0,5 г / день. Целевое АД – на уровне или ниже 13080 мм. рт. ст.

Экспериментальная терапия

Волчаночный нефрит: симптомы, причины и лечение
Применение анти-CD 20 моноклональных антител у пациентов с активным волчаночным нефритом, устойчивом к традиционной терапии, возможно позволит добиться обнадеживающих результатов. Ритуксимаб, вызывающий гибель В-клеток, не подтвердил выраженной эффективности для лечения СКВ. Клинические испытания по Ритуксимабу полностью не завершены, одобрение получено для терапии больных, страдающих ревматоидным артритом и неходжкинской лимфомой. Другие анти-CD20 моноклональные антитела были использованы экспериментально для волчаночного нефрита; например, у пациентов, которые отвечают на терапию ритуксимабом, но продолжение лечения невозможно из-за выраженных побочных эффектов. К препаратам относят: • Окрелизумаб;
• Офатумумаб;
• TRU-015. Белимумаб является моноклональным антителом против B-лимфоцитарного стимулятора (BLyS). Было обнаружено, что он оказывает положительное влияние на клинические и лабораторные показатели у пациентов с активной формой СКВ. Кроме того, количество В-клеток и сывороточного IgM со временем снижалось. Белимумаб был одобрен FDA для применения у пациентов с активной аутоантителпозитивной СКВ на фоне стандартной терапии. Атацицепт ингибирует BLyS и пролиферативный лиганд (APRIL]). В ранних исследованиях было показано, что атацицепт обладает биологическим эффектом у пациентов с СКВ, что приводит к дозозависимому снижению уровня В-клеток и уровня иммуноглобулинов. Учеными разрабатывается антицитокиновая терапия. Были предложены различные ее виды, включая моноклональные антитела, направленные против: • Интерферона-α;
• Интерлейкина (ИЛ) -1;
• IL-6;
• IL-10;
• Факторов некроза опухоли альфа (TNF-α). Т-клеточная терапия химерным рецептором антигена (CAR) была признана важным достижением при лечении рака, и в настоящее время исследователи тестируют использование этих продуктов в других терапевтических областях, включая аутоиммунные заболевания. Ученые сообщают, что в экспериментах с грызунами в двух моделях СКВ лечение Т-клетками CAR удлиняло продолжительность жизни и облегчало клинические проявления. CD19-нацеленные CAR T-клетки блокировали CD19 + B-клетки, устраняли продукцию аутоантител и задерживали или обращали вспять процесс заболевания.

Читайте также:  Состав мочи человека (химический): что он определяет, таблица нормы

Волчаночный нефрит и ХПН

Волчаночный нефрит: симптомы, причины и лечение
Пациенты с терминальной стадией почечной недостаточности требуют диализной терапии и являются хорошими кандидатами для трансплантации почки . Больные с волчаночным нефритом и ХПН составляют 1,5% от всех пациентов, находящихся на гемодиализе. Пятилетняя выживаемость при волчаночном нефрите и уремии при заместительной почечной терапии – 60-70%, сопоставима с таковой для прочих больных, без СКВ. Исследования показали, что гемодиализ предпочтительнее перитонеального диализа: задокументированы более высокие уровни антител к двухцепочечной ДНК (дцДНК), выраженная тромбоцитопения и необходимость принимать более высокие дозы кортикостероидов у пациентов с СКВ и ХПН, находящихся на перитонеальном диализе. Доказано, что гемодиализ также оказывает противовоспалительное действие с уменьшеним количества Т-хелперов в лимфоцитах. СКВ обычно не прогрессирует у пациентов, находящихся на гемодиализе, вспышки возникают редко и проявляются сыпью, артритом, серозитом, лихорадкой и лейкопенией, что в каждом случае требует специального лечения.

Прогноз

За последние 4 десятилетия изменения в лечении волчаночного нефрита и общей медицинской помощи значительно улучшили общую выживаемость и уменьшили риск прогрессирования почечной недостаточности.

В течение 1950-х годов 5-летняя выживаемость среди пациентов с волчаночным нефритом была близка к 0%.

Последующее добавление иммунодепрессантов привело к документированной 5- и 10-летней выживаемости, достигающей 85% и 73% соответственно.

Нефрогенная гипертензия

Обратите внимание

Нефрогенная гипертензия (НГ) развивается на фоне поражения почечных сосудов и паренхимы почек. В основе всегда лежит какой-либо патологический процесс, НГ лишь его сопровождает, т.е

Подробно Волчаночный нефрит

Волчаночный нефрит имеет клинические проявления у 50-60% пациентов с системной красной волчанкой (СКВ), морфологические изменения диагностируются у большинства больных СКВ, даже без

Подробно Уросепсис

Уросепсис — состояние, вызванное инфекцией мочевыводящих путей с попаданием уропатогенов в кровь и развитием генерализованной неспецифической инфекционно-воспалительной реакции. Уросепсис

Подробно Стриктура уретры

Стриктура мочеиспускательного канала — сужение — иногда не имеет каких-либо клинических проявлений, но при выраженном уменьшении диаметра уретры может осложниться острой задержкой мочи

Подробно

Справочник

Клиники и врачи

  • Клиники вашего города
  • Врачи вашего города

Источник: https://genitalhealth.ru/512/Volchanochnyy-nefrit/

Волчаночный нефрит: симптомы и методы лечения

Волчаночный нефрит – серьезное поражение почек, развивающееся на фоне системной красной волчанки (СКВ) и являющееся ее проявлением.

При волчанке возникает иммунный дефект, при котором образуются иммунные комплексы из аутоантител к белкам организма.

Они откладываются в разных тканях и вызывают тяжелые воспалительные процессы различных органов и систем, в частности, почек, которые поражаются в 60-70% случаях.

Волчаночный нефрит: симптомы, причины и лечение

Причины и механизм развития

Современная медицина до сих пор не установила точные причины, из-за которых развивается СКВ и волчаночный нефрит, но выделяется ряд предрасполагающих факторов:

  • Наследственный фактор играет ведущую роль в возникновении заболевания. Замечено, что чернокожие люди болеют чаще. Если провести сравнения с общей популяцией, то женщины в 10 раз чаще умирают от осложнений.
  • Повышенный уровень эстрогенов (женские половые гормоны) способен подавлять иммунитет. Женщины репродуктивного возраста болеют чаще, рецидив заболевания зачастую приходится на период беременности. Патология может возникать у женщин при климаксе, проходящих терапию эстрогенами.
  • Ультрафиолетовое облучение – немаловажный фактор. Длительное пребывание на солнце приводит к повреждению кожи, в результате чего активируется иммунный ответ и развивается воспаление.
  • В анамнезе есть болезни вирусной этологии и продолжительный прием некоторых медикаментов (изониазид, метилдопа).

Волчаночный нефрит имеет следующий механизм развития: под воздействием определенных факторов активируется В-клеточное звено иммунитета, что ведет к образованию антител к органам и тканям.

Аутоантитела начинают мигрировать по всему организму. Оседая на клеточных мембранах, они повреждают орган. Симптомы СКВ зависят от того, какой орган или система повреждена.

При повреждении почечных клеток развивается волчаночный нефрит.

Клиническая картина и симптомы заболевания

Волчаночный нефрит характеризуется общими проявлениями, присущими для СКВ и локальными, развивающимися при поражении почек и обусловленными локализацией воспалительного очага.

Общие симптомы заболевания

Волчаночный нефрит: симптомы, причины и лечение

  • Повышенная температура тела от субфебрильных до фебрильных значений;
  • продолжительное расширение капилляров приводит к образованию красного пятна на коже лица в виде бабочки;
  • суставные боли;
  • образование на кончиках пальцев (иногда на стопах или ладонях) капилляритов – деструктивное воспаление соединительной ткани.

Локальные симптомы

Зависят от морфологического типа волчаночного нефрита. Выделяют такие варианты заболевания:

Активная форма

Делится на быстропрогрессирующий и медленно прогрессирующий тип.

Быстропрогрессирующий нефрит характеризуется тяжелым течением, обширными отеками всего тела (нефротический синдром), протеинурией (белок в моче), гематурией (кровь в моче), гипопротеинемией (пониженный уровень белка в крови). Нередко жидкость скапливается в средостении, брюшной полости.

Артериальная гипертензия при данном типе болезни с большим трудом поддается лечению. В 30% случаях развивается ДВС-синдром, проявляющийся кожными геморрагиями, маточными, кишечными, желудочными, носовыми кровотечениями, анемией, образованием большого количества микротромбов.

Медленно прогрессирующий тип встречается у 40% больных с волчаночным нефритом и отличается более мягким течением. Нефротический синдром слабо выражен, отеки не столь массивны, в крови и моче – умеренное количество белка.

Лейкоцитоз свидетельствует о присоединении вторичной инфекции. Артериальная гипертензия в большинстве случаев нормально контролируется медикаментами. Десятилетняя выживаемость без гипертензии – 60-70%.

Неактивный (латентный) нефритХарактеризуется умеренно либо слабо выраженной протеинурией, гематурией, лейкоцитозом. Зачастую белок и кровь в моче вообще отсутствуют. Функция почек сохраняется либо незначительно снижена.

Диффузный (очаговый) пролиферативный нефритИмеет тяжелое течение, схожее с быстропрогрессирующим типом и имеет неблагоприятный прогноз.Мембранозный нефритХарактеризуется микрогематурией, изолированной протеинурией, артериальной гипертензией.

Мезагипопролиферативный волчаночный ГНПроявляется изолированным мочевым синдромом и нефротическим синдромом. Основные симптомы: головокружение, тошнота, снижение аппетита, скопление жидкости в брюшине и средостении, протеинурия, анемия, боли в пояснице, одышка, тахикардия. Моча становится грязно-зелено-коричневого цвета.

Мезангиокапиллярный волчаночный (лобулярный) ГНРедкая форма, характеризующаяся мочевым и нефротическим синдромом.Фибропластический (склерозирующий) волчаночный гломерулонефритПроявляется повышенным давлением и сниженной азотовыделительной функцией почек.

Классификация люпус (волчаночный ГН) нефрита

Волчаночный нефрит: симптомы, причины и лечениеI классПри микроскопическом исследовании клубочки не изменены.II классМинимальный ГН: разрастание мезангиальных клеток.III-IV классДиффузная пролиферация (размножение) мезангии, образование фибриновых тромбов в капиллярах, изменение их стенок в виде проволочной петли, некроз некоторых петель, распад клеточного ядра (кариорексис), скопление нейтрофилов. При III типе в патологический процесс вовлекается менее половины клубочков, при IV типе – более 50%.V классМембранозный ГН: диффузное огрубение капиллярных стенок, отсутствие пролиферации.

Диагностика

Диагноз выставляется на основании СКВ симптомокомплекса и данных обследования. Берется анализ мочи и крови, кровь на антитела, ультразвуковое исследование почек, ЭКГ, биопсия. Врач осматривает пациента на наличие отеков, скопления жидкости, изменения пульса и артериального давления.

Выясняется, какие инфекционные заболевания перенес человек, кто из родственников страдал аутоиммунными патологиями. Обычно диагностика не вызывает особых затруднений, поскольку специфические признаки при СКВ ярко выражены и видны невооруженным глазом.

В ходе обследования может быть обнаружен плеврит, эндокардит, артрит.

Лечение

Основу терапии составляют гормоны (дексаметазон) и иммунодепрессанты (циклоспорин). Циклоспорин токсичен, поэтому его применяют при активной фазе болезни с потенциально благоприятным прогнозом.

Используется такая методика, как пульс-терапия. Заключается она во введении максимально возможных доз гормональных и иммуносуппрессивных препаратов в течение суток.

Повторяется процедура через несколько недель.

Назначаются также антикоагулянты, ингибиторы АПФ. Эффективным средством в лечении волчаночного нефрита является ритуксимаб, который воздействует на клетки-предшественники, незрелые и зрелые клетки, «наивные» В-лимфоциты.

Важно

При развитии ОПН (острая почечная недостаточность) показан гемодиализ и/или трансплантация почки, которая проводится только при снижении активности воспалительного процесса.

По окончании лечения, при положительной динамике и стойкой ремиссии проводится поддерживающая терапия низкими дозами преднизолона в течение года.

Профилактика

Волчаночный нефрит: симптомы, причины и лечение

Прогноз заболевания зависит от тяжести и формы процесса, возраста больного и сопутствующих болезней. В настоящее время прогноз более благоприятный: если 30-40 лет назад только единицы выживали в течение двух лет, то в настоящее время до 80% людей с тяжелым течением живут дольше 5 лет.

Читайте также:  Биохимический анализ мочи: что показывает биохимия, расшифровка, как собрать

Больным с СКВ и волчаночным нефритом необходимо принимать поддерживающие препараты, контролировать артериальное давление, придерживаться питьевого режима и диеты с ограниченным употреблением соли и белков.

Нужно исключить вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики), своевременно лечить острые инфекции, следить за состоянием зубов. Важно закаливание, прогулки на свежем воздухе, выполнение посильных физических упражнений.

Желательно не переохлаждаться.

Большое внимание уделяется родственникам больного с волчаночным нефритом. Они также обследуются и, если выявляются схожие симптомы или даже один из них, то профилактика распространяется и на этих лиц.

Категорически запрещается ультрафиолетовое облучение и прием препаратов золота. Лица с диксоидной волчанкой (изолированное поражение кожи) состоят в группе риска и наблюдаются специалистами.

Вторичная профилактика направлена на предотвращение манифестации заболевания.

Источник: https://PochkiZdrav.ru/nefrit/lupus-volchanochniy-simptomi.html

Волчаночный нефрит: причины, симптомы и лечение

Волчаночный нефрит – одно из самых грозных проявлений системной красной волчанки. Актуальность болезни обусловлено поражением молодого населения, стертостью клинической картины и ранней инвалидизацией больных. Поэтому важно понимать, что своевременное посещение специалиста при первых симптомах поможет избежать печальных последствий.

Причины возникновения

Системная красная волчанка (СКВ) – хроническое полисиндромное заболевание соединительной ткани с неизвестной причиной развития. Поражает преимущественно молодых женщин и девушек. Основа для благоприятного возникновения волчанки – генетически обусловленное несовершенство иммунорегуляторных процессов.

Процесс развития болезни можно свести к 3 основными моментами:

  1. Неконтролируемая продукция антител к собственным клеткам организма и их компонентам, возникающее по неустановленным причинам.
  2. Развитие воспалительного процесса аутоиммунного характера вследствие «неправильной» работы защитных механизмов. Такие изменения могут происходить одновременно во многих тканях органов, приводя к разнообразию клинической картины. Если воспаление проявляется в ткани почек и их структурах, то возникает волчаночный гломерулонефрит.
  3. Основные изменения при болезни происходят в ядрах клеток.

Факторами риска для возникновения волчанки принято считать:

  • «семейный» характер заболевания;
  • женский пол;
  • беременность;
  • юношеский возраст;
  • длительные и постоянные воздействия ультрафиолетового облучения;
  • ионизирующая радиация.

При уже диагностированной системной красной волчанки шансы для формирования нефрита увеличивают следующие факторы:

    1. Контролируемые:
      • нерациональная фармакотерапия основного заболевания;
      • повышенный уровень почечных показателей в биохимическом анализе крови;
      • нефротический синдром;
      • стойкое повышение артериального давления с развитием злокачественной гипертонической болезни;
      • плохая приверженность пациента к проводимой терапии и погрешности в соблюдении врачебных рекомендаций.
    2. Неконтролируемые:
      • возраст до 24 лет;
      • негроидная раса;
      • большой объем пораженной ткани почек, доказанный при биопсии.

Волчаночный нефрит развивается более, чем у половины больных волчанкой. Это прогностически неблагоприятный признак, указывающий на тяжелое течение патологии.

Основные виды болезни

В медицине существует несколько классификаций волчаночного нефрита. В клинической практике наиболее применимы 2 из них. Согласно первой, предложенной в 1995 году, выделяют 5 форм патологии почек при волчанке:

  1. Нефрит с быстропрогрессирующим течением. Отличается ранним развитием симптомов хронической почечной недостаточности (ХПН), инвалидизацией и большим процентом летальных исходов.
  2. Люпус нефрит, протекающий с нефротическим синдромом. Его наличие устанавливается по нескольким признакам:
    • выделение большого количества белка с мочой – гиперпротеинурия – более 3 г/сутки;
    • повышением уровня холестерина и снижение белка в сыворотке крови;
    • отеки;
    • артериальная гипертензия.
  3. Волчаночный нефрит с выраженным мочевым синдромом, для которого характерно:
    • появление эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров в моче;
    • слабая протеинурия (более 0,033 г/сутки).
  4. Волчаночный нефрит с минимальным мочевым синдромом. Такому варианту патологии свойственны небольшие изменения, что свидетельствует о начальной стадии поражения почек.
  5. Субклиническая протеинурия – самый благоприятный вариант течения болезни.

Для лучшего прогнозирования и подбора оптимальной схемы лечения используется морфологическая классификация:

  1. Отсутствие изменений в материалах, полученных при биопсии почки, характерно для класса I.
  2. При II классе мезангиального варианта волчаночного нефрита наблюдается благоприятное течение болезни. Симптомы хронической почечной недостаточности развиваются спустя 7 лет. Назначения цитостатических препаратов в таком случае не требуется.
  3. Для III класса характерно очаговое пролиферативное поражение почек. При этом чаще диагностируется изолированный нефротический синдром.
  4. Диффузные пролиферативные изменения присущи IV классу. У таких пациентов постепенно развивается ХПН.
  5. Мембранозный вариант волчаночного нефрита свойственен V классу. При этом часто сочетаются все вышеперечисленные изменения.
  6. Самый неблагоприятный VI класс характеризуется развитием хронического гломерулосклероза с быстрым формированием ХПН и летальными исходами. Такие больные нуждаются в постоянном гемодиализе.

В диагнозе отображаются все вышеперечисленные формы болезни с обязательным указанием стадии ХПН.

Клиническая картина

Симптомы волчаночного нефрита могут не проявлять себя. Поскольку поражение почек – это один из синдромов СКВ, то у больного в первую очередь могут быть следующие жалобы:

  • общая слабость;
  • похудание;
  • лихорадка;
  • дерматические проявления: эритема на лице и зоне декольте по типу «бабочки», повышение чувствительности кожи к солнечному свету (фотосенсибилизация), выпадение волос;
  • безболезненные эрозии на слизистой оболочке полости рта;
  • симметричные боли в суставах;
  • мышечная слабость;
  • головные боли;
  • стойкое повышение артериального давления;
  • одышка;
  • учащенное сердцебиение;
  • аритмии.

При тщательном анамнезе у пациента при волчаночном нефрите можно выявить:

  • уменьшение количества мочеиспусканий;
  • появление отеков;
  • изменение цвета мочи.

Для волчанки характерны периоды ремиссии и обострения. В первом случае симптомов не бывает. Для обострения свойственны описанные жалобы в различных комбинациях. Заболевание подтверждается на основании лабораторных и инструментальных обследований.

Диагностика

Волчаночный нефрит: симптомы, причины и лечение

  • выяснение всех жалоб у больного;
  • тщательный сбор анамнеза;
  • общий осмотр (выявление кожных симптомов, признаков поражения сердца и легких, определение отеков, измерение артериального давления);
  • лабораторные анализы;
  • инструментальные методы обследования.

Из лабораторных способов диагностики при волчаночном нефрите назначают:

  • общий анализ крови для выявления признаков анемии и уровня гематокрита;
  • общий анализ мочи;
  • биохимическое исследование крови;
  • определение суточной протеинурии;
  • изучение клиренса креатинина;
  • количественные процедуры изучения мочи;
  • бактериоскопия.

Инструментальные методы сводятся к проведению:

  • УЗИ органов малого таза;
  • биопсия почек.

Диагноз того или иного варианта люпус нефрита устанавливается после проведения всего минимума обследования. Контролем таких пациентов занимается ревматолог совместно с нефрологом.

Варианты лечения

Вылечить волчаночный нефрит полностью не представляется возможным, поэтому основными целями проводимой терапии считают:

  • замедление прогрессирования болезни;
  • достижение стойкой ремиссии с отсутствием клинико-лабораторных признаков активности процесса.

Успешное осуществление поставленных задач обусловлено 2 компонентами:

  • немедикаментозным;
  • медикаментозным.

Терапия волчаночного нефрита начинается с общих рекомендаций врача. К ним относят:

  • исключение психоэмоциональной нагрузки;
  • уменьшение пребывания на солнце;
  • диета;
  • эффективная контрацепция препаратами с низким содержанием эстрогенов.

Из медикаментозного лечения больным показан прием:

  • глюкокортикостероидов;
  • цитостатиков;
  • генноинженерных препаратов;
  • витаминных комплексов, богатых кальцием и витамином D (Кальцемин, Альфадол Са);
  • энтеросорбентов (Энтеросгель) и растительных средств (Леспефлан, Леспенефрил) при симптомах ХПН.

Из гормональных препаратов пациентам назначают:

  • Преднизолон;
  • Метипред;
  • Полькортолон.

Они применяются длительное время. Пульс-терапия высокими дозами показана при тяжелом течении волчаночного нефрита в стадии обострения.

Цитостатики, применяемые при люпус нефрите, имеют множество побочных эффектов. Однако именно их назначение помогает замедлить прогрессирование заболевания.

Применяются следующие препараты:

  • Циклофосфамид;
  • Азатиоприн;
  • Мофетила микофенолат;
  • Циклоспорин.

Из новых медикаментов генной инженерии при быстропрогрессирующем волчаночном нефрите эффективен Ритуксимаб. Отрицательной чертой данного лекарства является его высокая стоимость.

Если на фоне патологии развилась ХПН, то больному показано проведение гемодиализа. Назначается он курсами в плановом порядке. Какой именно препарат, его дозировку и курс лечения применять у пациента, решает только врач. При обострении заболевания показана госпитализация больного в специализированное отделение.

Волчаночный нефрит – серьезная проблема. Опасность которого кроется в минимуме симптомов, часто не позволяющих обратиться к врачу. Поэтому важно своевременно посещать специалистов и выполнять назначенные рекомендации. Это не дает абсолютных гарантий по защите от возникновения поражения почек, но существенно уменьшит шансы на их развитие.

Симптомы и лечение волчаночного нефрита Ссылка на основную публикацию Волчаночный нефрит: симптомы, причины и лечение Волчаночный нефрит: симптомы, причины и лечение

Источник: https://PochkiMed.ru/nefrit/volchanochnyiy-nefrit-simptomi.html

Волчаночный нефрит

Волчаночный нефрит: симптомы, причины и лечение

Волчаночный нефрит — это деструкция гломерулярного аппарата почек вследствие аутоиммунного воспаления при системной красной волчанке. Проявляется отеками, уменьшением диуреза, макрогематурией, повышением АД, нарастающей интоксикацией, которые обычно усугубляют основную симптоматику СКВ, реже являются самостоятельными симптомами волчанки. Диагностируется с помощью общего анализа мочи, определения уровней сывороточного креатинина, аутоантител, волчаночного антикоагулянта, пункционной биопсии почек с гистологическим исследованием биоптата. Для лечения применяют цитостатики, кортикостероиды, ингибиторы рецепторов ангиотензина, проводят ЗПТ, трансплантацию почки.

Клинические признаки волчаночного гломерулонефрита определяются почти у половины больных с установленным диагнозом СКВ. Судя по результатам биопсий, распространенность почечной патологии при волчанке может превышать 90%.

Заболевание одинаково часто поражает женщин и мужчин, страдающих волчанкой, однако у пациентов мужского пола волчаночный нефрит отличается более ранним началом, тяжелым и агрессивным течением.

При возникновении в возрасте старше 40 лет гломерулонефрит имеет меньшую активность и протекает благоприятнее. Актуальность своевременной диагностики нефрологической патологии у больных СКВ обусловлена ухудшением общего прогноза при аутоиммунном поражении почек.

Активный люпус-нефрит остается второй по частоте причиной смерти от волчанки и составляет до 23% в структуре летальности при этом заболевании.

Волчаночный нефрит: симптомы, причины и лечение

Волчаночный нефрит

Поражение почек при СКВ обусловлено характерными нарушениями иммунитета.

Непосредственной причиной нефрита становится повреждение паренхимы и интерстиция вследствие специфической аутоиммунной деструкции тканей.

Специалистами в сфере клинической урологии, нефрологии и ревматологии выявлено два этиологических фактора развития почечной патологии у пациентов, страдающих системной красной волчанкой:

  • Иммунные комплексы. При СКВ неконтролируемо усиливается образование антител к собственным клеткам организма. Осаждение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в почках потенцирует возникновение специфического воспалительного процесса (гломерулонефрита).
  • Волчаночный антикоагулянт. Антифосфолипидные антитела, вытесняя фосфолипид-связывающие протеины, провоцируют усиление коагуляции. Возникающие артериальные и венозные микротромбозы приводят к ишемии и атрофии почечной паренхимы, усугубляя течение нефрита.
Читайте также:  Мочевыводящая система человека, строение мочеиспускательной системы

Ключевым звеном в развитии волчаночного нефрита является повреждение почечных тканей вследствие аутоиммунной деструкции.

В результате поликлональной активации B-лимфоцитов, недостаточной активности T-супрессоров, низкой толерантности к аутоантигенам в организме больного в большом количестве образуются антитела к ДНК, нуклеосомам, кардиолипину, некоторым фракциям комплемента.

Первыми в гломерулах обычно осаждаются иммунные комплексы, антигеном в которых являются нуклеосомы, тропные к анионным участкам базальных мембран. В дальнейшем происходит осаждение ЦИК с другими антигенами.

Накопление иммунных комплексов под эндотелием, эпителием, в базальных мембранах, межуточной ткани нарушает мембранную проницаемость, активирует нейтрофилы, цитокины, систему комплемента и другие эффекторные механизмы воспалительного ответа.

В конечном итоге пролиферируют клетки клубочков, расширяются мезангиальные пространства, в виде «проволочных петель» утолщаются базальные мембраны капилляров, подвергаются фибриноидному некрозу и склерозируются капиллярные петли.

Ситуация усугубляется повреждениями эндотелия и ишемией тканей из-за микротромбозов ренальных сосудов, вызванных развитием волчаночного варианта антифосфолипидного синдрома.

В качестве основного критерия систематизации вариантов люпус-нефрита использованы морфологические изменения почечных структур, их распространенность и клинические проявления. Такой подход позволяет максимально точно спрогнозировать течение заболевания и подобрать оптимальную схему лечения. Эксперты ВОЗ различают 6 классов волчаночного нефрита:

  • Класс I – мезангиальный нефрит с нормальными клубочками. Морфологические изменения мезангия не выражены, при электронной или иммунофлуоресцентной микроскопии в нем определяются иммунные комплексы. Клиническая симптоматика отсутствует. Наиболее прогностически благоприятный вариант патологии. Пациенты нуждаются в динамическом наблюдении и скрининговых исследованиях для контроля над состоянием почек.
  • Класс II – пролиферативный мезангиальный нефрит. Отмечается расширение мезангия, увеличение количества мезангиальных клеток, наличие осажденных ЦИК. В осадке мочи могут выявляться эритроциты, суточная протеинурия не превышает 500 мг. Клинические симптомы поражения почек отсутствуют. Прогноз благоприятный. Базисная терапия предполагает прием блокаторов ангиотензиновых рецепторов, глюкокортикостероидов в низких и средних дозировках.
  • Класс III – пролиферативный очаговый гломерулонефрит. До половины гломерул подверглись эндо- и экстракапиллярной клеточной пролиферации. Участки воспаления сегментарно распределены в паренхиме. Определяется протеинурия и гематурия. Гипертензия, нефротический синдром, повышение концентрации сывороточного креатинина наблюдаются редко. Кроме кортикостероидов назначают цитостатические препараты. Прогноз различный.
  • Класс IV – пролиферативный диффузный гломерулонефрит. Иммуновоспалительному некрозу и склерозированию подверглось больше половины гломерул. В клинической картине кроме лабораторных изменений часто выявляется повышение давления, нефротический синдром. Уровень сывороточного креатинина обычно увеличен. Необходима комплексная терапия цитостатиками и стероидами. Прогноз серьезный.
  • Класс V – мембранозный гломерулонефрит. Гломерулярная мембрана утолщена. Обнаруживается субэпителиальное и интрамембранозное отложение иммунных комплексов. Преобладает клиника нефротического синдрома, у некоторых больных возможно увеличение АД, появление эритроцитов в моче, изредка повышается уровень креатинина. Рекомендована иммуносупрессорная терапия разными препаратами и ЗПТ. Прогноз сомнительный.
  • Класс VI – склерозирующий гломерулонефрит. Склерозировано более 90% клубочковых капилляров. Быстро возникает и нарастает хроническая почечная недостаточность при минимальных изменениях мочевого осадка. Прогноз неблагоприятный. Пациентам требуется раннее назначение заместительной почечной терапии и пересадка почек. Без радикального лечения заболевание переходит в терминальную стадию.

Отечественными специалистами предложена классификация люпус-нефрита с учетом тяжести, особенностей течения и исходов патологического процесса.

Быстропрогрессирующую форму аутоиммунного воспаления почек с нефротическим синдромом, злокачественной гипертензией, ранним возникновением ХПН, плохим прогнозом выявляют у 10-12% больных СКВ. Активный нефрит с признаками волчаночного нефротического синдрома обнаруживают у 30-40% пациентов.

В 30-33% случаев определяется активный гломерулонефрит, в картине которого преобладает мочевой синдром. У 15-30% больных нефрит протекает латентно и диагностируется только лабораторно.

Заболевание развивается в среднем через год после постановки диагноза СКВ, хотя может быть и единственным висцеральным проявлением волчанки. В 40% люпус-нефрит имеет бессимптомное течение и выявляется лабораторно.

В клинике обычно преобладают признаки основной патологии (поражения суставов, характерная эритема, серозиты), к которым присоединяются отеки, локализованные на лице и наиболее выраженные по утрам, уменьшение суточного количества мочи. 2-5% больных отмечают появление видимой примеси крови в моче.

При прогрессировании процесса у 60-70% пациентов возникает стойкая артериальная гипертензия с высокими значениями диастолического давления, рефрактерная к традиционным гипотензивным препаратам.

Совет

Общее состояние зависит от выраженности морфологических изменений, при нефрите легкой степени нарушения отсутствуют, при тяжелом течении нарастают симптомы интоксикации, появляется кожный зуд, сильные головные боли.

Заболевание часто приводит к формированию или обострению сердечно-сосудистой патологии.

Наиболее распространенными осложнениями волчаночного нефрита, развивающимися вследствие поражения сосудов при симптоматической артериальной гипертензии с дислипидемией, являются ишемическая болезнь сердца, инсульты.

У пациентов могут возникать тяжелые инфекционные процессы (сепсис, некурабельные пневмонии, туберкулез), связанные с резким снижением иммунитета при длительном лечении кортикостероидами и цитостатиками.

Нефрит при волчанке повышает риск злокачественной трансформации клеток, в частности – лейкоцитов с развитием В-клеточных лимфом. Почечная недостаточность как исход волчаночного гломерулонефрита обнаруживается у 10-15% больных. У 36% пациентов с быстропрогрессирующим заболеванием наблюдается ДВС-синдром.

Постановка диагноза волчаночного нефрита обычно не представляет сложностей при наличии характерной симптоматики заболевания. Диагностика может быть затруднена, если гломерулонефрит является единственным органным проявлением СКВ. При подозрении на волчаночный генез поражения почек рекомендованы следующие методы исследований:

  • Общий анализ мочи. Соответственно клиническому варианту люпус-нефрита в осадке могут определяться эритроциты, лейкоциты, цилиндры. Для всех форм волчаночного гломерулонефрита кроме I класса характерна протеинурия от 200 до 3000-3500 мг белка/сут и более.
  • креатинина в крови. Обычно показатель повышен у пациентов с диффузным пролиферативным люпус-нефритом, реже — при очаговом, мембранозном поражении, склерозирующей форме заболевания. Высокий креатинин служит прогностически неблагоприятным признаком.
  • Исследование крови на антитела. Обнаруживается наличие антинуклеарного фактора, антинуклеарных антител, антител к ds-ДНК, нуклеосомам, гистонам. С1q. При проведении анализа применяют иммунофлуоресцентные и иммуногистохимические методы.
  • Волчаночный антикоагулянт (LA). Умеренные и высокие показатели теста характерны для сочетания нефрита с антифосфолипидным синдромом. Положительные результаты свидетельствуют о повышенном риске усугубления аутоиммунного воспаления тромботическими процессами.
  • Пункционная биопсия почек. Гистологическое исследование биоптата позволяет выявить патогномоничные морфологические изменения тканей. Проводится всем больным с подозрением на люпус-нефрит при измененном общем анализе мочи или повышенном сывороточном креатинине.

В общем анализе крови часто определяется снижение уровня лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, ускорение СОЭ.

В качестве вспомогательных методов, позволяющих оценить выраженность структурных изменений и функциональную состоятельность почечной паренхимы, могут выполняться УЗИ, КТ, МСКТ, МРТ почек, экскреторная урография, нефросцинтиграфия, комплексное биохимическое исследование крови, нефрологический комплекс, оценка системы гемостаза. Дифференциальная диагностика люпус-нефрита проводится с быстропрогрессирующим и хроническим гломерулонефритом, лекарственной нефропатией, поражениями почек при ревматоидном артрите, других системных заболеваниях соединительной ткани, миеломной болезни, аутоиммунном гепатите, геморрагическом васкулите, первичном и наследственном амилоидозе. По показаниям пациента кроме уролога, нефролога и ревматолога консультирует терапевт, гепатолог, гематолог, онколог, онкогематолог, токсиколог.

Основными терапевтическими задачами при ведении пациентов с СКВ, у которых диагностирован специфический гломерулонефрит, являются индукция ремиссии, максимально долгое сохранение функциональной состоятельности паренхимы, профилактика рецидивов и осложнений, улучшение качества жизни и показателей выживаемости.

Обратите внимание

При выборе схемы лечения учитывают активность аутоиммунного процесса, потенциальную обратимость деструктивных изменений, выраженность почечной недостаточности.

Больным с неактивным процессом (I класс люпус-нефрита) рекомендован периодический скрининг состояния почек и назначение препаратов для коррекции других клинических проявлений СКВ.

При волчаночном гломерулонефрите II класса терапию начинают с ингибиторов АПФ, оказывающих антигипертензивный и нефропротективный эффекты за счет снижения системного артериального давления без ущерба ренальному кровотоку.

Терапевтическая резистентность состояния, нарастание протеинурии, появление признаков гематурии является основанием для дополнительного применения глюкокортикостероидов и имидазольных цитостатиков.

Больным с активным люпусным воспалением гломерул III-V класса в качестве базисных назначают иммуносупрессивные лекарственные средства:

  • Цитостатические препараты. Являются обязательным элементом индукционного и поддерживающего лечения. При агрессивном течении заболевания предпочтительна пульс-терапия сверхвысокими дозами алкилирующих производных диамидофосфата, которые ингибируют активность B-лимфоцитов. В последующем больных переводят на поддерживающие дозировки имидазольных цитостатиков или селективных производных микофеноловой кислоты.
  • Глюкокортикостероиды. В качестве монопрепаратов в настоящее время практически не используются. Эффективно дополняют цитостатическую терапию, обеспечивая более длительное сохранение почечных функций и лучшие показатели выживаемости. Обычно назначаются в низких дозировках и альтернирующих режимах приема. На начальных этапах лечения возможно проведение активной пульс-терапии высокими дозами.

Альтернативными методами ведения больных с терапевтически резистентными вариантами волчаночного гломерулонефрита являются применение ингибиторов кальциневрина, синтетических моноклональных антител к CD20 и CD22-антигенам мембран B-лимфоцитов, антицитокиновых препаратов, молекулярных блокаторов иммунной реакции. Апробируются и внедряются технологии тотального облучения лимфоидной ткани, костного мозга с последующей трансплантацией стволовых клеток.

Симптоматическая терапия люпус-нефрита направлена на коррекцию отдельных клинических проявлений заболевания. При развитии артериальной гипертензии и значительной протеинурии рекомендован прием ингибиторов АПФ или селективных блокаторов рецепторов ангиотензина II. Для устранения возможной дислипидемии используются статины.

Пациентам с признаками антифосфолипидного синдрома показаны антикоагулянты и антиагреганты. Нарастание признаков почечной недостаточности, особенно при волчаночных гломерулонефритах V-VI класса, служит основанием для проведения ЗПТ (гемодиализа, перитонеального диализа, гемофильтрации, гемодиафильтрации и др.

), а затем трансплантации почки после 3-6-месячного снижения активности аутоиммунного воспаления.

Важно

Хотя развитие почечной патологии в целом ухудшает прогноз СКВ, при своевременной диагностике и адекватной терапии пятилетняя выживаемость наблюдается у 80-85% больных с тяжелыми формами гломерулонефрита и у 95% с процессами средней тяжести.

Первичная профилактика волчаночного нефрита заключается в скрининговых обследованиях пациентов из группы риска по СКВ с целью раннего выявления и назначения комплексного лечения основной патологии, что позволяет снизить вероятность развития поражения почек.

Для предупреждения прогрессирования уже имеющегося нефрита необходимо проведение длительной поддерживающей терапии.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_urology/lupus-nephritis

Ссылка на основную публикацию